2025 年山西晉中職工醫(yī)保門特病涵蓋多種待遇保障，包括報(bào)銷額度、起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例等方面
在 2025 年，山西晉中職工醫(yī)保門特病待遇有其特定的政策內(nèi)容，這些待遇旨在為患有門特病的職工提供有效的醫(yī)療保障，減輕他們的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
（一）門特病病種范圍
山西晉中職工醫(yī)保門特病執(zhí)行全省統(tǒng)一的 45 種門診慢特病病種范圍及準(zhǔn)入（退出）標(biāo)準(zhǔn)。這相較于之前的 29 種有了一定的擴(kuò)充，能讓更多符合條件的患者享受門特病醫(yī)保待遇。
（二）限額支付病種待遇
- 病種情況：有 35 種限額支付病種，職工可同時(shí)申請(qǐng)鑒定一種或多種門診慢特病，但只能享受其中最高一種疾病限額。
- 報(bào)銷規(guī)則：報(bào)銷不設(shè)起付線，參保職工當(dāng)年發(fā)生符合政策規(guī)定的病種醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用按設(shè)置比例和季度限額支付報(bào)銷，支付限額納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額計(jì)算。門診慢性病基金支付范圍只限于《藥品目錄》內(nèi)用于治療該病種的口服藥和胰島素、干擾素注射劑，以及《診療項(xiàng)目》中相關(guān)檢查檢驗(yàn)。
（三）非限額支付病種待遇
- 病種情況：包含惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、重性精神病、結(jié)核病、肺源性心臟病、原發(fā)性骨髓纖維化、真性紅細(xì)胞增多癥和原發(fā)性血小板增多癥等 10 種非限額支付病種。
- 報(bào)銷規(guī)則：不設(shè)起付線，按比例報(bào)銷，與住院合計(jì)一個(gè)封頂線，合規(guī)費(fèi)用納入大病保險(xiǎn)支付范圍。惡性腫瘤門診治療等需使用注射劑的，憑處方在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診使用。
（四）與普通門診統(tǒng)籌對(duì)比
| 對(duì)比項(xiàng)目 | 門特病醫(yī)保待遇 | 普通門診統(tǒng)籌待遇 |
|---|---|---|
| 起付標(biāo)準(zhǔn) | 限額支付病種不設(shè)起付線；非限額支付病種不設(shè)起付線 | 參保職工年度起付累計(jì)達(dá)到 300 元，不再設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn) |
| 報(bào)銷范圍 | 限額支付病種限于《藥品目錄》內(nèi)用于治療該病種的口服藥和胰島素、干擾素注射劑，以及《診療項(xiàng)目》中相關(guān)檢查檢驗(yàn)；非限額支付病種合規(guī)費(fèi)用納入大病保險(xiǎn)支付范圍 | 符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用 |
| 支付比例 | 限額支付病種按設(shè)置比例和季度限額支付報(bào)銷；非限額支付病種按比例報(bào)銷 | 一類、二類、三類收費(fèi)價(jià)格及以下收費(fèi)類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職職工支付比例為 55%、60%、65%，退休人員為 60%、65%、70%；定點(diǎn)零售藥店的支付比例按照三類收費(fèi)價(jià)格及以下收費(fèi)類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例執(zhí)行 |
| 年度最高支付限額 | 限額支付病種支付限額納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額計(jì)算；非限額支付病種與住院合計(jì)一個(gè)封頂線 | 在職職工提高至 2500 元，退休人員提高至 3000 元 |
2025 年山西晉中職工醫(yī)保門特病待遇政策較為完善，在病種范圍、報(bào)銷規(guī)則等方面都有明確規(guī)定。與普通門診統(tǒng)籌相比，各有特點(diǎn)，能滿足不同患者的醫(yī)療需求，為參保職工提供了較為全面的醫(yī)療保障。職工們應(yīng)充分了解這些政策，以便在就醫(yī)過程中更好地享受醫(yī)保待遇，減輕醫(yī)療費(fèi)用壓力。
