忻州市醫(yī)療保障服務(wù)中心、各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)大廳、具備資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)站
辦理特殊門(mén)診需先由指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)專(zhuān)科醫(yī)生進(jìn)行病情評(píng)估并填寫(xiě)申報(bào)材料，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)?？茖徍松w章后，提交至參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行最終審批。2025年，山西忻州繼續(xù)實(shí)行“申報(bào)-審核-認(rèn)定”流程，參保人員可選擇線上“山西醫(yī)保”公眾號(hào)/小程序或線下窗口辦理，審核通過(guò)后發(fā)放特門(mén)待遇憑證，可在指定藥店或醫(yī)院享受報(bào)銷(xiāo)。
一、 特殊門(mén)診政策概述
特殊門(mén)診是指將部分需長(zhǎng)期在門(mén)診治療、費(fèi)用較高的慢性病或重大疾病，納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍的制度。與普通門(mén)診相比，其報(bào)銷(xiāo)比例更高、起付線更低、年度支付限額更高，有效減輕患者長(zhǎng)期用藥和治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2025年，忻州市執(zhí)行山西省統(tǒng)一的門(mén)診慢特病病種目錄，涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診治療、腎透析、器官移植抗排異治療等數(shù)十種病種。
- 特殊門(mén)診的申請(qǐng)條件
- 參加忻州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。
- 所患疾病屬于山西省公布的門(mén)診慢特病病種范圍。
- 提供近一年內(nèi)與申報(bào)病種相關(guān)的住院病歷、門(mén)診病歷、檢查化驗(yàn)報(bào)告等醫(yī)學(xué)證明材料。
- 經(jīng)指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任及以上醫(yī)師診斷，符合該病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。
- 特殊門(mén)診的辦理流程
辦理流程分為線上與線下兩種方式，均需經(jīng)過(guò)“申報(bào)、審核、認(rèn)定、發(fā)證”四個(gè)環(huán)節(jié)。
- 線上辦理：通過(guò)“山西醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)或小程序，進(jìn)入“業(yè)務(wù)辦理”-“門(mén)診慢特病認(rèn)定”模塊，上傳病歷資料，選擇認(rèn)定醫(yī)院，提交申請(qǐng)。醫(yī)保部門(mén)在線審核，結(jié)果通過(guò)短信通知。
- 線下辦理：攜帶身份證（或社?？ǎ?、近期一寸照片、病歷資料原件及復(fù)印件，前往指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)站或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口填寫(xiě)《門(mén)診慢特病認(rèn)定申請(qǐng)表》，由醫(yī)生初審、醫(yī)院醫(yī)保科復(fù)審后上報(bào)。
- 特殊門(mén)診的待遇標(biāo)準(zhǔn)
不同病種的起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷(xiāo)比例和年度支付限額存在差異。以2025年預(yù)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)為例：
| 病種 | 年度起付線（元） | 報(bào)銷(xiāo)比例（%） | 年度支付限額（元） |
|---|---|---|---|
| 高血壓（Ⅱ、Ⅲ級(jí)） | 300 | 60 | 2000 |
| 2型糖尿病 | 300 | 60 | 3000 |
| 惡性腫瘤門(mén)診放化療 | 600 | 70 | 100000 |
| 腎透析 | 600 | 80 | 120000 |
| 器官移植抗排異治療 | 600 | 80 | 150000 |
注：以上為示例數(shù)據(jù)，實(shí)際標(biāo)準(zhǔn)以2025年山西省醫(yī)保局最新文件為準(zhǔn)。
二、 辦理地點(diǎn)與機(jī)構(gòu)選擇
- 市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
忻州市醫(yī)療保障服務(wù)中心是全市特殊門(mén)診政策的統(tǒng)籌管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)制定細(xì)則、監(jiān)督執(zhí)行和處理疑難問(wèn)題。其服務(wù)大廳可受理市直參保人員的申請(qǐng)與咨詢。
- 縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
各縣（市、區(qū)）均設(shè)有醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，如忻府區(qū)醫(yī)保中心、原平市醫(yī)保中心等，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)參保人員的特殊門(mén)診認(rèn)定與管理工作，是大多數(shù)居民辦理的主要地點(diǎn)。
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)站
部分具備資質(zhì)的三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)綜合醫(yī)院設(shè)立醫(yī)保服務(wù)站，可直接接收患者申報(bào)材料并進(jìn)行初審，實(shí)現(xiàn)“一站式”服務(wù)，縮短辦理周期。常見(jiàn)醫(yī)院包括忻州市人民醫(yī)院、忻州市中醫(yī)院等。
三、 注意事項(xiàng)與常見(jiàn)問(wèn)題
- 認(rèn)定有效期
部分病種特殊門(mén)診資格設(shè)有有效期（如5年），到期需重新評(píng)估；部分病種（如癌癥、透析）為長(zhǎng)期有效。參保人應(yīng)關(guān)注資格有效期，及時(shí)辦理續(xù)期。
- 就醫(yī)與結(jié)算
持特殊門(mén)診待遇憑證可在全市所有開(kāi)通該服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店直接刷卡結(jié)算，僅支付個(gè)人自付部分，無(wú)需墊付后報(bào)銷(xiāo)。
- 異地就醫(yī)
辦理異地安置或轉(zhuǎn)診備案的參保人員，可在備案地選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受特殊門(mén)診待遇，費(fèi)用直接結(jié)算。未備案者需先墊付，后回參保地手工報(bào)銷(xiāo)。
特殊門(mén)診制度是醫(yī)保體系的重要補(bǔ)充，為慢性病和重大疾病患者提供了可持續(xù)的門(mén)診保障。2025年，山西忻州將繼續(xù)優(yōu)化辦理流程，推動(dòng)“網(wǎng)上辦”“就近辦”，參保人員應(yīng)準(zhǔn)確了解自身權(quán)益，選擇合適的辦理渠道和定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，確保及時(shí)享受應(yīng)有的醫(yī)保待遇。
