70%-80%
2025年湖南湘西門診共濟(jì)報(bào)銷比例已明確，在不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，報(bào)銷比例分別為70%-80%。這一政策旨在提升職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障能力，減輕參保人員的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
一、門診共濟(jì)報(bào)銷比例
一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)
- 在職職工：不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例為70%；
- 退休人員：不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例為80%。
二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
- 在職職工：每次起付標(biāo)準(zhǔn)為50元，多次就診的起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)不超過(guò)200元，報(bào)銷比例為60%；
- 退休人員：每次起付標(biāo)準(zhǔn)為50元，多次就診的起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)不超過(guò)200元，報(bào)銷比例為60%。
三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
- 在職職工：每次起付標(biāo)準(zhǔn)為100元，多次就診的起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)不超過(guò)300元，報(bào)銷比例為60%；
- 退休人員：每次起付標(biāo)準(zhǔn)為100元，多次就診的起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)不超過(guò)300元，報(bào)銷比例為60%。
以下為具體報(bào)銷比例的對(duì)比表格：
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 起付標(biāo)準(zhǔn)（在職） | 起付標(biāo)準(zhǔn)（退休） | 報(bào)銷比例（在職） | 報(bào)銷比例（退休） |
|---|---|---|---|---|
| 一級(jí)及基層 | 不設(shè) | 不設(shè) | 70% | 80% |
| 二級(jí) | 每次50元，累計(jì)不超過(guò)200元 | 每次50元，累計(jì)不超過(guò)200元 | 60% | 60% |
| 三級(jí) | 每次100元，累計(jì)不超過(guò)300元 | 每次100元，累計(jì)不超過(guò)300元 | 60% | 60% |
二、門診共濟(jì)政策變化
提高報(bào)銷比例
普通門診報(bào)銷比例從50%起步，覆蓋常見病、小病及部分門診手術(shù)，進(jìn)一步減輕中低收入家庭的日常醫(yī)療支出。
個(gè)人賬戶使用范圍擴(kuò)大
- 家庭共濟(jì)：職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可支付配偶、父母、子女的醫(yī)療費(fèi)用，甚至用于購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械和繳納居民醫(yī)保；
- 共濟(jì)金額：2025年允許家庭成員相互共濟(jì)使用個(gè)人賬戶，但不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。
擴(kuò)大門診保障范圍
- 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：參保人員在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門診醫(yī)療費(fèi)用可以報(bào)銷，覆蓋基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和一、二、三級(jí)醫(yī)院；
- “互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)：符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)納入職工門診統(tǒng)籌支付范圍，按互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托的實(shí)體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算政策進(jìn)行報(bào)銷。
三、年度最高支付限額
- 在職職工：最高支付限額為1500元；
- 退休人員：最高支付限額為2000元。
四、覆蓋范圍
普通門診統(tǒng)籌制度將覆蓋所有職工醫(yī)保參保人員，包括在職職工和退休人員。
2025年湖南湘西門診共濟(jì)政策在提高報(bào)銷比例的也擴(kuò)大了個(gè)人賬戶的使用范圍，進(jìn)一步減輕了參保人員的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。通過(guò)覆蓋所有職工醫(yī)保參保人員，確保了更廣泛的受益群體。這一系列改革措施體現(xiàn)了政府對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障能力的提升，為參保人員提供了更加全面和便捷的醫(yī)療保障。
