共涵蓋7類門診特殊病種，報(bào)銷比例60%。2025年陜西西安門診特殊病（簡(jiǎn)稱“門特病”）檢查項(xiàng)目報(bào)銷范圍，延續(xù)了西安市醫(yī)保局對(duì)重大疾病、慢性病及特殊人群的保障政策，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的檢查、治療和藥品費(fèi)用，可按規(guī)定比例報(bào)銷，切實(shí)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一、門特病定義與政策背景
- 門特病指需長(zhǎng)期門診治療、費(fèi)用較高、對(duì)健康影響重大的特殊疾病，西安市將其納入醫(yī)保重點(diǎn)保障范圍。政策依據(jù)為《西安市醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種操作規(guī)范》（2022年版）及后續(xù)年度動(dòng)態(tài)調(diào)整通知。
- 保障對(duì)象包括西安市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，大學(xué)生醫(yī)保參照?qǐng)?zhí)行。
- 政策目標(biāo)是提高特殊疾病患者門診保障水平，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，推進(jìn)分級(jí)診療。
二、門特病病種及報(bào)銷范圍
西安市門特病共7類，具體病種及常見報(bào)銷檢查項(xiàng)目如下表所示：
病種名稱 | 常見報(bào)銷檢查項(xiàng)目 |
|---|---|
惡性腫瘤門診放化療 | CT、MRI、腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)、血常規(guī)、肝腎功能、病理檢查、放療定位、化療方案制定等 |
器官移植術(shù)后服用抗排斥藥 | 血藥濃度監(jiān)測(cè)、肝腎功能、血常規(guī)、排斥反應(yīng)相關(guān)檢查、移植器官功能評(píng)估等 |
門診血液（腹膜）透析 | 血液透析、腹膜透析、電解質(zhì)、腎功能、血常規(guī)、傳染病篩查、透析充分性評(píng)估等 |
血友病門診使用凝血因子 | 凝血功能檢測(cè)、凝血因子活性測(cè)定、抗體篩查、關(guān)節(jié)超聲、出血相關(guān)檢查等 |
精神分裂癥門診使用帕利哌酮 | 精神狀況評(píng)估、血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、藥物濃度監(jiān)測(cè)等 |
少年兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥 | 生長(zhǎng)激素激發(fā)試驗(yàn)、骨齡測(cè)定、甲狀腺功能、IGF-1檢測(cè)、肝腎功能等 |
兒童苯丙酮尿癥 | 血苯丙氨酸濃度測(cè)定、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、肝腎功能、智力發(fā)育評(píng)估、特殊配方食品治療等 |
- 惡性腫瘤門診放化療：覆蓋腫瘤診斷、分期、治療及隨訪相關(guān)檢查，重點(diǎn)保障放化療期間必需的影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室及病理項(xiàng)目。
- 器官移植術(shù)后：重點(diǎn)保障術(shù)后抗排斥治療及藥物濃度監(jiān)測(cè)，確保移植器官長(zhǎng)期穩(wěn)定。
- 血液透析：涵蓋透析治療全過程及相關(guān)并發(fā)癥監(jiān)測(cè)，保障患者生命質(zhì)量。
- 血友病：聚焦凝血因子替代治療及出血預(yù)防相關(guān)檢查，減少關(guān)節(jié)損傷等并發(fā)癥。
- 精神分裂癥：保障藥物治療及療效監(jiān)測(cè)，促進(jìn)患者社會(huì)功能恢復(fù)。
- 少年兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥：覆蓋診斷及治療全過程，促進(jìn)兒童正常生長(zhǎng)發(fā)育。
- 兒童苯丙酮尿癥：保障飲食治療及代謝監(jiān)測(cè)，防止智力發(fā)育遲緩。
三、報(bào)銷比例與支付限額
門特病報(bào)銷比例統(tǒng)一為60%，部分病種需個(gè)人先行自付5%。具體報(bào)銷政策對(duì)比如下表：
病種名稱 | 報(bào)銷比例 | 先行自付比例 | 年度支付限額（元） |
|---|---|---|---|
惡性腫瘤門診放化療 | 60% | 5% | 按實(shí)際治療費(fèi)用，無明確上限 |
器官移植術(shù)后服用抗排斥藥 | 60% | 5% | 按實(shí)際治療費(fèi)用，無明確上限 |
門診血液（腹膜）透析 | 60% | 5% | 按實(shí)際治療費(fèi)用，無明確上限 |
血友病門診使用凝血因子 | 60% | 5% | 按實(shí)際治療費(fèi)用，無明確上限 |
精神分裂癥門診使用帕利哌酮 | 60% | 5% | 按實(shí)際治療費(fèi)用，無明確上限 |
少年兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥 | 60% | 5% | 按實(shí)際治療費(fèi)用，無明確上限 |
兒童苯丙酮尿癥 | 60% | 5% | 按實(shí)際治療費(fèi)用，無明確上限 |
- 報(bào)銷比例：職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一執(zhí)行60%報(bào)銷比例，乙類藥品或項(xiàng)目需個(gè)人先行自付5%。
- 支付限額：門特病費(fèi)用原則上不設(shè)年度支付上限，但須符合醫(yī)保目錄及適應(yīng)癥要求。
- 異地就醫(yī)：已備案的異地門特病費(fèi)用可按規(guī)定直接結(jié)算，未備案報(bào)銷比例降低20個(gè)百分點(diǎn)。
四、報(bào)銷流程與注意事項(xiàng)
- 資格認(rèn)定：患者需在二級(jí)甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門特病資格認(rèn)定，填寫《西安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種項(xiàng)目審批表》，經(jīng)醫(yī)保辦審核通過后方可享受待遇。
- 就醫(yī)購(gòu)藥：在西安市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店直接結(jié)算，持醫(yī)保電子憑證或社?？ㄖЦ秱€(gè)人負(fù)擔(dān)部分。
- 零星報(bào)銷：因特殊情況未能直接結(jié)算的，需在費(fèi)用發(fā)生后3個(gè)月內(nèi)提交發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)、審批表等材料至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷。
- 注意事項(xiàng)：門特病治療須嚴(yán)格符合適應(yīng)癥，超適應(yīng)癥、超標(biāo)準(zhǔn)或非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用不予報(bào)銷；患者應(yīng)定期復(fù)審資格，確保持續(xù)享受待遇。
西安市門特病政策為特殊疾病患者提供了堅(jiān)實(shí)的醫(yī)療保障，通過明確的病種范圍、科學(xué)的報(bào)銷比例和規(guī)范的報(bào)銷流程，有效減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)了醫(yī)療資源的合理利用。隨著醫(yī)保制度的不斷完善，未來門特病保障范圍和水平還將進(jìn)一步提升，惠及更多參保群眾。
