5個(gè)病種可直接結(jié)算，報(bào)銷比例遵循參保地政策
2025年，廣西百色市參保人員在異地就醫(yī)時(shí)，其門診特殊病種費(fèi)用的報(bào)銷規(guī)則主要遵循自治區(qū)統(tǒng)一政策，核心在于資格認(rèn)定、病種范圍、直接結(jié)算能力及報(bào)銷待遇的銜接。參保人員需在參保地完成門診特殊慢性病資格認(rèn)定，方可享受相應(yīng)待遇。對(duì)于跨省異地就醫(yī)，目前國(guó)家已推進(jìn)高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、腎透析和器官移植抗排異治療這5個(gè)主要病種實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算 。在百色市參保的患者，若前往已開通直接結(jié)算服務(wù)的區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療上述病種，可在就醫(yī)地直接刷卡結(jié)算，無(wú)需全額墊付后回百色報(bào)銷。結(jié)算時(shí)，執(zhí)行就醫(yī)地的藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等支付規(guī)定，而報(bào)銷的起付線、報(bào)銷比例和年度支付限額則依據(jù)百色市（即參保地）的醫(yī)保政策執(zhí)行 。對(duì)于未納入直接結(jié)算范圍的其他門診特殊慢性病，患者需先行墊付醫(yī)療費(fèi)用，保留好票據(jù)和資料，返回百色后按當(dāng)?shù)匾?guī)定申請(qǐng)手工報(bào)銷。整個(gè)流程強(qiáng)調(diào)“參保地認(rèn)定資格，就醫(yī)地目錄，參保地待遇”的基本原則。
（一） 資格認(rèn)定與病種范圍
- 資格認(rèn)定原則 百色市參保人員享受門診特殊慢性病待遇，必須首先通過資格認(rèn)定。此資格通常需要在百色市內(nèi)的指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報(bào)和審核，經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)后方能生效 。一旦資格認(rèn)定成功，該資格在廣西區(qū)內(nèi)已實(shí)現(xiàn)互認(rèn)，即在區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)可直接使用，無(wú)需重復(fù)認(rèn)定 。但對(duì)于跨省就醫(yī)，雖然資格有效，但能否直接結(jié)算取決于就醫(yī)省份是否開通了相應(yīng)病種的聯(lián)網(wǎng)服務(wù)。
病種覆蓋范圍 廣西全區(qū)統(tǒng)一的門診特殊慢性病病種數(shù)量已增至38個(gè)，涵蓋范圍廣泛 。這為百色市參保人提供了堅(jiān)實(shí)的保障基礎(chǔ)。這些病種包括但不限于高血壓、糖尿病、冠心病、肝硬化、慢性腎功能不全等需要長(zhǎng)期門診治療的疾病。具體的病種目錄由自治區(qū)醫(yī)保部門統(tǒng)一制定和管理。
跨省直接結(jié)算病種 盡管廣西區(qū)內(nèi)病種眾多，但跨省直接結(jié)算的范圍目前是有限的。截至2025年，國(guó)家層面重點(diǎn)推進(jìn)了5個(gè)門診特殊慢性病的跨省直接結(jié)算服務(wù)，百色市參保人員僅能對(duì)這5個(gè)病種在區(qū)外實(shí)現(xiàn)便捷的直接刷卡結(jié)算 。這5個(gè)病種是：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、腎透析和器官移植抗排異治療。
廣西百色門診特殊病種異地報(bào)銷核心病種對(duì)比表
對(duì)比項(xiàng)
廣西區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)
跨省異地就醫(yī)（直接結(jié)算）
跨省異地就醫(yī)（非直接結(jié)算病種）
資格認(rèn)定要求
參保地（百色）認(rèn)定，區(qū)內(nèi)互認(rèn)
參保地（百色）認(rèn)定
參保地（百色）認(rèn)定
可報(bào)銷病種總數(shù)
全區(qū)統(tǒng)一的38個(gè)病種
僅限5個(gè)：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、腎透析、器官移植抗排異治療
38個(gè)病種中，除上述5個(gè)外的其余病種
結(jié)算方式
可直接刷卡結(jié)算
可直接刷卡結(jié)算
需先墊付，后回百色手工報(bào)銷
執(zhí)行的支付范圍
就醫(yī)地的藥品、診療項(xiàng)目目錄
就醫(yī)地的藥品、診療項(xiàng)目目錄
參保地（百色）的藥品、診療項(xiàng)目目錄
報(bào)銷比例/起付線依據(jù)
參保地（百色）政策
參保地（百色）政策
參保地（百色）政策
（二） 報(bào)銷待遇與結(jié)算流程
報(bào)銷待遇標(biāo)準(zhǔn) 報(bào)銷的具體待遇，如起付線、報(bào)銷比例和年度最高支付限額，均由百色市的醫(yī)保政策決定。例如，根據(jù)相關(guān)政策，門診特殊慢性病的報(bào)銷比例可能為65% 。這些待遇標(biāo)準(zhǔn)不會(huì)因?yàn)閰⒈Ｈ藛T在區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)而改變，對(duì)于跨省直接結(jié)算的5個(gè)病種，同樣執(zhí)行百色市的待遇標(biāo)準(zhǔn) 。起付線通常是年度累計(jì)計(jì)算。
直接結(jié)算流程 對(duì)于符合條件的5個(gè)跨省病種，百色參保人需先在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案。備案成功后，選擇已開通相應(yīng)病種直接結(jié)算服務(wù)的區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。在繳費(fèi)時(shí)，出示醫(yī)?？ɑ螂娮俞t(yī)保憑證，系統(tǒng)將自動(dòng)計(jì)算并結(jié)算，參保人只需支付個(gè)人自付部分即可 。這一流程極大地減輕了患者的墊資壓力和報(bào)銷跑腿的麻煩。
非直接結(jié)算病種的報(bào)銷流程 對(duì)于未納入跨省直接結(jié)算范圍的門診特殊慢性病，百色參保人員在異地就醫(yī)時(shí)，必須先自行墊付全部醫(yī)療費(fèi)用。就診結(jié)束后，務(wù)必妥善保管好醫(yī)院出具的發(fā)票、費(fèi)用清單、病歷、檢查報(bào)告以及處方等原始材料。返回百色后，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)，攜帶這些材料到當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口或通過線上渠道提交申請(qǐng)，經(jīng)審核無(wú)誤后，醫(yī)?；饘凑瞻偕械恼咭?guī)定，將報(bào)銷款項(xiàng)支付給個(gè)人。
2025年百色市門診特殊病種的異地報(bào)銷規(guī)則，是在自治區(qū)統(tǒng)一框架下，區(qū)分了區(qū)內(nèi)與跨省、直接結(jié)算與非直接結(jié)算的不同路徑。核心在于參保人員需明確自身所患病種是否在跨省直接結(jié)算范圍內(nèi)，提前完成資格認(rèn)定和異地備案，以充分利用“就醫(yī)地目錄、參保地政策”的便利，最大化地保障自身的醫(yī)保權(quán)益。對(duì)于更廣泛的病種需求，傳統(tǒng)的手工報(bào)銷渠道仍是重要的補(bǔ)充。
