15個(gè)工作日
2025年江蘇南通對門診特病病種合并申請實(shí)行“一窗受理、分類審核、動態(tài)調(diào)整”機(jī)制，參保人員可同時(shí)申請3種及以上相關(guān)病種，待遇支付比例最高達(dá)90%，覆蓋人群較2023年增長22%。
一、政策背景與適用范圍
南通市為優(yōu)化醫(yī)保資源配置，將慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤等18類重大疾病納入門診特病管理，允許參保人員通過合并申請方式疊加病種待遇。合并申請需滿足以下條件：
參保狀態(tài)：職工醫(yī)保或居民醫(yī)保連續(xù)參保滿6個(gè)月；
病種范圍：符合《南通市門診特病病種目錄》中可合并的病種組合（如糖尿病合并并發(fā)癥）；
診斷證明：二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病歷及檢查報(bào)告。
二、申請流程與材料清單
線上提交：通過“南通醫(yī)保云平臺”上傳材料，系統(tǒng)自動校驗(yàn)病種關(guān)聯(lián)性；
線下窗口：社區(qū)醫(yī)保服務(wù)站受理，提供材料原件核驗(yàn)；
補(bǔ)充說明：特殊病種需附加專科醫(yī)生簽署的《合并申請評估表》。
| 材料類型 | 線上提交要求 | 線下提交要求 |
|---|---|---|
| 診斷證明 | PDF掃描件（≤10MB） | 原件+復(fù)印件 |
| 醫(yī)保電子憑證 | 綁定平臺賬戶 | 實(shí)體卡+身份證 |
| 病種關(guān)聯(lián)性評估表 | 醫(yī)生簽署后上傳 | 現(xiàn)場填寫并簽字 |
三、待遇支付與審核標(biāo)準(zhǔn)
支付比例：合并病種后，年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為1500元，剩余費(fèi)用按參保類型分段報(bào)銷；
審核時(shí)限：普通病種合并申請15個(gè)工作日內(nèi)完成，復(fù)雜病例延長至20日并書面告知原因；
動態(tài)調(diào)整：每年3月更新病種目錄，新增罕見病或高發(fā)疾病（如阿爾茨海默癥）。
| 參保類型 | 單病種支付比例 | 合并3種及以上支付比例 |
|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 85% | 90% |
| 居民醫(yī)保 | 75% | 80% |
四、常見問題與權(quán)益保障
駁回情形：病種間無臨床關(guān)聯(lián)性、材料不完整超30日未補(bǔ)正；
復(fù)議途徑：對審核結(jié)果有異議，可向南通市醫(yī)保局提交復(fù)核申請；
待遇銜接：通過申請后次月起享受待遇，未通過者保留原病種待遇。
該政策通過簡化流程、提高支付比例，顯著減輕參保人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，同時(shí)強(qiáng)化醫(yī)保基金使用效率。建議申請人提前通過“南通醫(yī)保”微信公眾號查詢病種目錄及組合規(guī)則，確保材料完整性以提升通過率。
