75%-90%報(bào)銷(xiāo)比例 | 6萬(wàn)元年度限額 | 二級(jí)以上醫(yī)院確診
2025年宿遷市針對(duì)惡性腫瘤等需長(zhǎng)期門(mén)診放化療的特殊病種，實(shí)行專(zhuān)項(xiàng)醫(yī)保政策。符合條件的患者可享受門(mén)診治療費(fèi)用按比例報(bào)銷(xiāo)、跨省直接結(jié)算及藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整等核心保障措施，覆蓋從資格認(rèn)定到費(fèi)用結(jié)算全流程。
一、適用病種范圍
- 惡性腫瘤：含白血病、腦瘤、甲狀腺癌等實(shí)體腫瘤及血液系統(tǒng)惡性腫瘤。
- 限定治療方式：僅限門(mén)診放療、化療、靶向治療及免疫治療等非住院放化療項(xiàng)目。
| 對(duì)比項(xiàng) | 宿遷市內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
|---|---|---|
| 覆蓋病種 | 全類(lèi)別惡性腫瘤 | 僅限惡性腫瘤放化療 |
| 報(bào)銷(xiāo)比例 | 80%-90% | 50%-75% |
| 年度限額 | 6萬(wàn)元 | 3萬(wàn)元 |
| 藥品目錄匹配度 | 100% | 按就醫(yī)地目錄執(zhí)行 |
二、申請(qǐng)條件與流程
- 醫(yī)學(xué)診斷證明
- 需由宿遷市內(nèi)二級(jí)及以上公立醫(yī)院出具病理報(bào)告、影像學(xué)檢查及專(zhuān)科醫(yī)師診斷書(shū)。
- 白血病需骨髓穿刺報(bào)告，實(shí)體腫瘤需組織活檢或手術(shù)病理結(jié)果。
- 醫(yī)保資格審核
- 提交《門(mén)診特殊病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》、身份證及醫(yī)?？◤?fù)印件至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
- 線(xiàn)上渠道可通過(guò)江蘇醫(yī)保云APP上傳材料，審核周期縮短至5個(gè)工作日內(nèi)。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算規(guī)則
- 費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)結(jié)構(gòu)
- 基礎(chǔ)報(bào)銷(xiāo)：市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院按85%、二級(jí)醫(yī)院按90%比例報(bào)銷(xiāo)。
- 高值藥品：靶向藥、免疫治療藥納入省級(jí)特藥目錄，報(bào)銷(xiāo)比例提高至75%。
- 異地就醫(yī)備案
跨省放化療需提前辦理異地就醫(yī)備案，結(jié)算時(shí)同步享受門(mén)診慢特病待遇。
四、持續(xù)治療管理
- 有效期與復(fù)審
- 首次認(rèn)定后有效期為3年，期滿(mǎn)需提供近6個(gè)月治療記錄復(fù)審。
- 骨髓移植術(shù)后抗排異治療等需每年提交肝功能、血常規(guī)等檢測(cè)報(bào)告。
宿遷市通過(guò)提高報(bào)銷(xiāo)比例、簡(jiǎn)化審批流程及擴(kuò)展跨省結(jié)算病種，顯著降低患者門(mén)診放化療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。政策特別強(qiáng)化對(duì)創(chuàng)新療法的支持，如將CAR-T細(xì)胞治療等納入特藥支付范圍，同時(shí)通過(guò)“云藥房”實(shí)現(xiàn)處方流轉(zhuǎn)與送藥上門(mén)服務(wù)。患者需注意及時(shí)更新備案信息，避免因材料過(guò)期影響待遇享受。
