職工報(bào)銷比例85%-90%，最多申報(bào)兩種病種，不設(shè)起付線。
2025年甘肅臨夏門診特殊病種職工醫(yī)保待遇全面執(zhí)行省級(jí)統(tǒng)一政策，涵蓋63種Ⅰ類病種和5種Ⅱ類病種，職工醫(yī)保報(bào)銷比例達(dá)85%，10種高費(fèi)用病種報(bào)銷比例提升至90%，不設(shè)起付線，年度限額內(nèi)按比例報(bào)銷，參保人員最多可申報(bào)兩種門診特殊病種，待遇享受周期為自然年度，認(rèn)定當(dāng)月即可享受，醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí)可跨地結(jié)算，極大減輕參保人員門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、政策背景與適用范圍
政策依據(jù)
依據(jù)甘肅省醫(yī)療保障局《關(guān)于統(tǒng)一規(guī)范全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病保障范圍和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的通知》（甘醫(yī)保發(fā)〔2023〕94號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知》（甘醫(yī)保發(fā)〔2024〕49號(hào)），自2025年1月1日起，臨夏州職工醫(yī)保全面執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診特殊病種目錄、待遇標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦管理。適用對(duì)象
適用于臨夏州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，保障范圍覆蓋發(fā)病率高、治療周期長(zhǎng)、病情相對(duì)穩(wěn)定、診療方案明確、需長(zhǎng)期門診治療的疾病。政策目標(biāo)
進(jìn)一步規(guī)范門診特殊病種管理，提高保障水平，減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，推進(jìn)醫(yī)保待遇公平統(tǒng)一。
二、門診特殊病種目錄與認(rèn)定
病種分類與數(shù)量
納入保障的病種分為Ⅰ類和Ⅱ類。Ⅰ類為全省統(tǒng)一實(shí)施的63種病種，Ⅱ類為臨夏州根據(jù)疾病譜特點(diǎn)選定的5種病種（風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心肌病、骨關(guān)節(jié)炎、女性盆腔炎、痛風(fēng)）。代表病種舉例
Ⅰ類病種包括：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎、糖尿病伴有并發(fā)癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥、苯丙酮尿癥、克汀病、慢性活動(dòng)性肝炎、惡性腫瘤（含放化療）、尿毒癥透析、血友病、器官移植抗排異治療等。認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與復(fù)審
各病種均有明確的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和復(fù)審期限，如糖尿病伴有并發(fā)癥需提供血糖監(jiān)測(cè)、糖化血紅蛋白等檢查結(jié)果，復(fù)審期限長(zhǎng)期；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎需滿足特定抗體陽(yáng)性及關(guān)節(jié)影像學(xué)改變，復(fù)審期限每10年一次。
病種分類 | 病種數(shù)量 | 代表病種 | 復(fù)審期限 |
|---|---|---|---|
Ⅰ類病種 | 63種 | 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病伴有并發(fā)癥、惡性腫瘤、尿毒癥透析 | 3-10年或長(zhǎng)期 |
Ⅱ類病種 | 5種 | 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心肌病、骨關(guān)節(jié)炎、女性盆腔炎、痛風(fēng) | 按具體病種 |
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷比例
報(bào)銷比例
職工醫(yī)保門診特殊病種報(bào)銷比例為85%，其中血友病、惡性腫瘤門診治療、白血病、器官移植抗排異治療、血液透析等10種高費(fèi)用病種報(bào)銷比例提高至90%。支付限額與起付線
不設(shè)起付線，各病種統(tǒng)籌基金年度最高支付限額內(nèi)按比例報(bào)銷。多病種申報(bào)時(shí)，年度累計(jì)最高支付限額為兩個(gè)病種中最高限額與500元定額之和。待遇享受周期
以自然年度為待遇享受周期，參保人員取得門診特殊病種身份后當(dāng)月開始享受待遇，年度支付限額按剩余月份折算。醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí)，轉(zhuǎn)入地按剩余月份重新計(jì)算限額。
報(bào)銷類型 | 報(bào)銷比例 | 適用病種 | 起付線 | 年度限額 |
|---|---|---|---|---|
普通病種 | 85% | Ⅰ類、Ⅱ類大部分病種 | 無(wú) | 各病種年度限額內(nèi) |
高費(fèi)用病種 | 90% | 血友病、惡性腫瘤、透析等10種 | 無(wú) | 各病種年度限額內(nèi) |
多病種疊加 | 85%-90% | 最多兩種 | 無(wú) | 最高病種限額+500元 |
四、申請(qǐng)流程與管理
申請(qǐng)材料與流程
參保人員需提供近半年內(nèi)住院病歷或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)體檢資料、?？聘敝魅吾t(yī)師以上診斷證明及診療計(jì)劃?？赏ㄟ^(guò)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口、認(rèn)定醫(yī)院經(jīng)辦窗口或電話辦理。病種變更與長(zhǎng)處方
本年度未產(chǎn)生費(fèi)用的病種可申請(qǐng)變更，已產(chǎn)生費(fèi)用病種不可變更。對(duì)病情穩(wěn)定、需長(zhǎng)期用藥的參保人員，醫(yī)師可開具不超過(guò)12周用藥量的長(zhǎng)處方。異地結(jié)算與費(fèi)用報(bào)銷
全省范圍內(nèi)政策范圍內(nèi)門診特殊病種費(fèi)用實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算。未直接結(jié)算的，可持發(fā)票和費(fèi)用明細(xì)清單回參保地報(bào)銷。
辦理事項(xiàng) | 辦理方式 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|
病種申請(qǐng) | 經(jīng)辦窗口、醫(yī)院窗口、電話 | 需提供完整病歷和診斷證明 |
病種變更 | 經(jīng)辦窗口、醫(yī)院窗口 | 本年度未產(chǎn)生費(fèi)用病種可變更 |
長(zhǎng)處方 | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師評(píng)估 | 單次處方不超過(guò)12周用藥量 |
異地結(jié)算 | 就醫(yī)地直接結(jié)算或回參保地報(bào)銷 | 需保留發(fā)票和費(fèi)用明細(xì) |
2025年甘肅臨夏門診特殊病種職工醫(yī)保待遇通過(guò)統(tǒng)一病種目錄、提高報(bào)銷比例、優(yōu)化經(jīng)辦流程，大幅提升參保人員門診保障水平，切實(shí)減輕長(zhǎng)期慢性病和高費(fèi)用病種患者的經(jīng)濟(jì)壓力，體現(xiàn)了醫(yī)保政策的公平性和可及性。
