38種病種納入2025年廣西梧州門特病門診手術(shù)報(bào)銷范圍，涵蓋慢性腎功能不全的腎透析、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療等，政策面向全市城鄉(xiāng)居民和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，統(tǒng)一執(zhí)行全區(qū)門診特殊慢性病待遇標(biāo)準(zhǔn)。
門診特殊慢性病是指病情相對(duì)穩(wěn)定、需長(zhǎng)期在門診治療并納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性或重癥疾病。2025年梧州市繼續(xù)實(shí)施全區(qū)統(tǒng)一的門診特殊慢性病政策，共38種疾病被納入報(bào)銷范圍，包括但不限于慢性腎功能衰竭門診透析、惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排斥治療、血友病、再生障礙性貧血、地中海貧血、顱內(nèi)良性腫瘤等。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在扣除起付標(biāo)準(zhǔn)后，按比例由統(tǒng)籌基金支付。
一、門診特殊慢性病報(bào)銷病種范圍
- 慢性腎功能衰竭門診透析
- 惡性腫瘤門診治療（包括化療、介入治療、放療或核素治療）
- 器官移植術(shù)后抗排異治療
- 血友病?？崎T診治療
- 再生障礙性貧血?？崎T診治療
- 重型和中間型地中海貧血
- 顱內(nèi)良性腫瘤?？崎T診治療
- 生活不能自理的老年癡呆癥
- 生活不能自理的腦血管意外后遺癥
- 生活不能自理的慢性心功能衰竭
- 生活不能自理的肺功能不全
- 胰島素依賴型糖尿病
- 肝硬化合并腹水門診治療
- 出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
- 生活不能自理的意外創(chuàng)傷后遺癥
- 肺結(jié)核系統(tǒng)抗癆治療期間
- 各種惡性腫瘤
- 帕金森氏綜合征
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 需長(zhǎng)期服藥控制癥狀的精神分裂癥
- 需長(zhǎng)期服藥治療的艾滋病
- 銀屑病
- 高血壓病
- 冠心病
- 糖尿病合并慢性并發(fā)癥
- 慢性阻塞性肺疾病
- 慢性活動(dòng)性肝炎
- 肝硬化
- 腦卒中后遺癥
- 帕金森病
- 癲癇
- 系統(tǒng)性硬化癥
- 強(qiáng)直性脊柱炎
- 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
- 慢性腎小球腎炎
- 甲狀腺功能減退癥
- 甲狀腺功能亢進(jìn)癥
- 精神障礙
二、門診特殊慢性病待遇標(biāo)準(zhǔn)
門診特殊慢性病患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用扣除起付標(biāo)準(zhǔn)后，年度支付限額以下部分由統(tǒng)籌基金按比例支付，具體如下：
| 參保類型 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 報(bào)銷比例 | 年度支付限額（元） |
|---|---|---|---|
| 居民醫(yī)保 | 500-1000 | 50%-70% | 5000-100000 |
| 職工醫(yī)保 | 300-800 | 70%-90% | 10000-150000 |
注：具體起付線、報(bào)銷比例和限額根據(jù)病種不同有所浮動(dòng)。
三、門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇
門診特殊慢性病患者在梧州市內(nèi)可選擇3家以內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門診醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)。異地就醫(yī)人員可在居住地選擇3家以內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)，原則上一年一定。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)涵蓋鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院，參保人可根據(jù)自身病情和就醫(yī)便利性進(jìn)行選擇。
四、門診特殊慢性病報(bào)銷流程
- 資格認(rèn)定：參保人員需經(jīng)醫(yī)保醫(yī)療專家委員會(huì)認(rèn)定，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門批準(zhǔn)后方可納入特殊慢性病管理。
- 門診就醫(yī)：在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診，使用醫(yī)?？ńY(jié)算。
- 費(fèi)用報(bào)銷：門診費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付，超出起付標(biāo)準(zhǔn)、在限額內(nèi)的費(fèi)用按比例報(bào)銷。
- 年度審核：門診特殊慢性病治療有效期至當(dāng)年12月31日，到期后需重新申請(qǐng)。
門診特殊慢性病政策的實(shí)施，有效緩解了參保群眾因長(zhǎng)期慢性病治療帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2025年梧州繼續(xù)落實(shí)全區(qū)統(tǒng)一病種目錄，優(yōu)化門診服務(wù)流程，提升醫(yī)療保障水平，切實(shí)保障特殊慢性病患者的就醫(yī)權(quán)益。
