職工醫(yī)保門診慢特病報(bào)銷比例約80%，城鄉(xiāng)居民約65%；住院報(bào)銷比例與醫(yī)院級(jí)別掛鉤，一級(jí)90%、二級(jí)85%、三級(jí)80%

貴州黔東南醫(yī)保統(tǒng)籌報(bào)銷遵循省級(jí)統(tǒng)籌政策框架，覆蓋職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩類參保人群，包含門診慢特病、普通門診、住院等多種場(chǎng)景，通過(guò)“起付線-報(bào)銷比例-年度限額”三段式規(guī)則實(shí)現(xiàn)費(fèi)用分擔(dān)，參保人員需在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)并按規(guī)定流程申請(qǐng)，方可享受統(tǒng)籌基金支付待遇。

一、報(bào)銷范圍與待遇標(biāo)準(zhǔn)

1. 門診慢特病報(bào)銷

• 病種范圍：統(tǒng)一32個(gè)省級(jí)慢特病病種（如惡性腫瘤、糖尿病并發(fā)癥等），職工醫(yī)保年度最高支付限額17000元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保10000元，多種慢性病費(fèi)用限額可疊加。
• 報(bào)銷規(guī)則：
  • 起付線：職工醫(yī)保300元/年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保500元/年；
  • 報(bào)銷比例：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%、二級(jí)85%、三級(jí)80%；
  • 特殊政策：門診特殊疾病不設(shè)起付線，基金支付限額可疊加但不超過(guò)統(tǒng)籌地區(qū)年度最高限額。

2. 普通門診與“兩病”報(bào)銷

• 普通門診：二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，不設(shè)起付線，村衛(wèi)生室報(bào)銷90%、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院85%、二級(jí)醫(yī)院60%，年度最高報(bào)銷500-600元。
• 高血壓/糖尿?。ā皟刹　保?/strong>：不設(shè)起付線，一級(jí)及以下機(jī)構(gòu)報(bào)銷90%、二級(jí)80%、三級(jí)70%，高血壓年度限額800元、糖尿病1200元，合并病種最高2000元。

3. 住院報(bào)銷

• 起付線：按醫(yī)院級(jí)別設(shè)定（一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元、二級(jí)400元、三級(jí)800元），年度內(nèi)多次住院累計(jì)計(jì)算。
• 報(bào)銷比例：職工醫(yī)保與居民醫(yī)保一致，一級(jí)90%、二級(jí)85%、三級(jí)80%，實(shí)際報(bào)銷金額不超過(guò)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。

4. 特殊政策：輔助生殖技術(shù)報(bào)銷

12項(xiàng)核心輔助生殖技術(shù)（如取卵術(shù)、胚胎移植）納入醫(yī)保，職工醫(yī)保報(bào)銷70%，居民醫(yī)保50%，不設(shè)起付線，每個(gè)項(xiàng)目限報(bào)銷2次/人。

二、報(bào)銷流程與申請(qǐng)條件

1. 門診慢特病申請(qǐng)流程

• 申請(qǐng)材料：
  • 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明、檢查報(bào)告；
  • 身份證/社保卡、《貴州省門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》。
• 辦理渠道：
  • 線上：通過(guò)“貴州醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)或政務(wù)服務(wù)網(wǎng)上傳材料，3個(gè)工作日內(nèi)反饋初審結(jié)果；
  • 線下：參保地醫(yī)保局或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦提交紙質(zhì)材料，15個(gè)工作日內(nèi)完成專家評(píng)審。

2. 住院與普通門診報(bào)銷流程

• 直接結(jié)算：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，憑醫(yī)保電子憑證或社?？ńY(jié)算，統(tǒng)籌基金支付部分實(shí)時(shí)扣除，個(gè)人僅需支付自付金額。
• 異地就醫(yī)：需提前通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP備案，選擇1-2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，出院時(shí)直接結(jié)算。

3. 參保與待遇等待期

• 繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)400元/年（集中征繳期），財(cái)政補(bǔ)助670元/年；錯(cuò)過(guò)集中征繳期繳費(fèi)1070元/年，并設(shè)置3個(gè)月待遇等待期。
• 連續(xù)參保激勵(lì)：連續(xù)參保滿4年且未使用統(tǒng)籌基金者，大病保險(xiǎn)最高支付限額提高2%（累計(jì)不超過(guò)20%）；斷保后再參保，大病保險(xiǎn)限額降低2%。

三、醫(yī)保統(tǒng)籌基金管理與政策要點(diǎn)

1. 省級(jí)統(tǒng)籌政策

2025年9月底前實(shí)施全省統(tǒng)一的居民醫(yī)?；I資和報(bào)銷待遇政策，各市（州）不得自行調(diào)整，確需調(diào)整須報(bào)省醫(yī)保局、財(cái)政廳批準(zhǔn)，增強(qiáng)基金共濟(jì)能力。

2. 個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)

職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于支付近親屬（配偶、父母、子女等）的居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)及就醫(yī)購(gòu)藥自付費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)。

3. 特殊困難人員資助參保

• 全額資助：特困人員、孤兒等群體個(gè)人繳費(fèi)由醫(yī)療救助基金全額承擔(dān)；
• 定額資助：低保對(duì)象、脫貧不穩(wěn)定人口等按200元/人標(biāo)準(zhǔn)資助，個(gè)人繳費(fèi)200元。

貴州黔東南醫(yī)保統(tǒng)籌報(bào)銷通過(guò)統(tǒng)一病種范圍、優(yōu)化報(bào)銷流程、強(qiáng)化基金管理，實(shí)現(xiàn)了門診與住院保障的銜接，參保人員需關(guān)注繳費(fèi)時(shí)限、就醫(yī)定點(diǎn)及材料要求，以確保待遇正常享受。政策動(dòng)態(tài)調(diào)整可通過(guò)“黔東南醫(yī)保”微信公眾號(hào)或政務(wù)服務(wù)網(wǎng)查詢最新信息。