2025年山西省長治市已全面實施職工醫(yī)保門診共濟保障政策，允許參保人員使用個人賬戶資金支付子女普通門診費用。
根據(jù)山西省醫(yī)療保障局最新政策，長治市職工醫(yī)保參保人員可通過綁定“家庭共濟”功能，將個人賬戶余額用于支付配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診費用。該政策覆蓋全市基本醫(yī)療保險參保兒童，且無需額外繳費，但需完成家庭成員關(guān)系綁定及就醫(yī)機構(gòu)備案流程。
一、政策背景與適用范圍
政策依據(jù)
依據(jù)《山西省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施方案》（2023年修訂版），長治市自2025年起正式推行門診共濟制度，重點解決參保家庭成員尤其是兒童的門診費用負擔(dān)問題。適用對象
主賬戶持有人：長治市職工醫(yī)保參保人員（在職或退休）。
共濟使用對象：主賬戶持有人的配偶、父母、子女（需為山西省內(nèi)基本醫(yī)保參保人）。
兒童覆蓋范圍：子女年齡不限，包括新生兒至全日制大學(xué)在校學(xué)生。
使用場景限制
醫(yī)療機構(gòu)類型：僅限山西省內(nèi)醫(yī)保定點的一級及二級醫(yī)療機構(gòu)。
費用類型：覆蓋普通門診掛號費、診查費、藥品費（限醫(yī)保目錄內(nèi)項目），不包含住院費用及特慢病費用。
二、操作流程與規(guī)則
綁定流程
線上辦理：通過“山西醫(yī)保”APP或政務(wù)服務(wù)網(wǎng)提交家庭成員身份證號、醫(yī)保電子憑證信息，24小時內(nèi)生效。
線下辦理：攜帶主賬戶及共濟使用對象身份證、戶口本，至長治市醫(yī)保服務(wù)大廳現(xiàn)場辦理。
支付規(guī)則
額度限制：共濟資金使用無單次或年度上限，但主賬戶余額需保留至少100元應(yīng)急金額。
報銷比例：按主賬戶參保類型結(jié)算，例如職工醫(yī)保在職人員支付比例為70%-90%（不同醫(yī)療機構(gòu)等級差異）。
費用結(jié)算示例
就診類型 醫(yī)療機構(gòu)等級 總費用（元） 共濟支付（元） 個人自付（元） 兒童感冒門診 一級醫(yī)院 200 180 20 兒童過敏性鼻炎復(fù)查 二級醫(yī)院 350 280 70
三、注意事項與常見問題
資格時效
共濟綁定后長期有效，但若子女參加職工醫(yī)保或遷出山西省，需主動解除綁定。
新生兒出生后180天內(nèi)完成參保登記的，可追溯報銷當(dāng)年度門診費用。
爭議處理
若出現(xiàn)刷卡失敗，需核查主賬戶余額、綁定狀態(tài)及醫(yī)療機構(gòu)是否開通共濟功能。
異地就醫(yī)需提前備案，且僅支持山西省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算機構(gòu)。
政策對比
對比項 共濟前政策 2025年共濟政策 個人賬戶使用范圍 僅限本人 本人+直系親屬 兒童門診費用承擔(dān) 需全額自費或依賴居民醫(yī)保 可使用職工醫(yī)保個人賬戶資金 年度支付限額 無個人賬戶支付限制 主賬戶余額保留100元應(yīng)急金額
該政策顯著降低了長治市兒童的門診就醫(yī)經(jīng)濟負擔(dān)，但需注意合理規(guī)劃個人賬戶資金，避免因過度使用影響主賬戶人長期醫(yī)療保障。建議參保人定期通過醫(yī)保官方渠道查詢賬戶余額及共濟使用記錄，確保合規(guī)使用。
