紹興醫(yī)保統(tǒng)籌基金可用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保目錄的門診、住院、生育及異地就醫(yī)等費(fèi)用，職工醫(yī)保年度最高支付限額5000元（門診）、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保28萬(wàn)元（住院）
紹興醫(yī)保統(tǒng)籌基金的適用范圍覆蓋 門診醫(yī)療、住院醫(yī)療、生育醫(yī)療、異地就醫(yī) 等核心場(chǎng)景，涵蓋職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩大類參保人群，具體支付范圍、比例及限額按不同就醫(yī)類型和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)設(shè)定，需符合國(guó)家及浙江省醫(yī)保目錄規(guī)定。
一、門診醫(yī)療費(fèi)用
1. 普通門診（含急診）
- 職工醫(yī)保：起付線400元（退休人員200元），報(bào)銷比例65%-80%，年度最高支付限額5000元。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：不設(shè)起付線，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷60%、其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)15%-50%，年度凈報(bào)銷限額800元（簽約基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加200元）。
2. 慢性病門診
- 職工醫(yī)保：在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，報(bào)銷比例在普通門診基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷65%（肺結(jié)核70%）、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%、其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)15%，年度凈報(bào)銷限額1200元。
3. 門診規(guī)定病種
- 起付線：400元（與住院合并計(jì)算年度起付線）。
- 報(bào)銷比例：職工醫(yī)保80%-90%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)85%、其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%，納入年度住院最高支付限額。
二、住院醫(yī)療費(fèi)用
1. 起付線與報(bào)銷比例
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) | 職工醫(yī)保起付線 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保起付線 | 職工醫(yī)保報(bào)銷比例 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷比例 |
|---|---|---|---|---|
| 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) | 300元 | 300元 | 90% | 85% |
| 二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 800元 | 800元 | 85% | 75% |
| 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 1200元 | 1200元 | 80% | 75% |
2. 特殊政策
- 多次住院：同一醫(yī)保年度內(nèi)第二次及以上在同一家醫(yī)院住院，免收起付線；轉(zhuǎn)院按最高等級(jí)醫(yī)院收取一次起付線。
- 最高支付限額：職工醫(yī)保與門診規(guī)定病種合并計(jì)算，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度最高28萬(wàn)元。
三、生育醫(yī)療費(fèi)用
1. 職工醫(yī)保
- 支付范圍：產(chǎn)前檢查、住院分娩、計(jì)劃生育手術(shù)等費(fèi)用，按職工醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷（門診或住院）。
- 生育津貼：連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月，按單位上年度月平均繳費(fèi)基數(shù)計(jì)發(fā)。
2. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
- 定額補(bǔ)貼：平產(chǎn)1200元，難產(chǎn)助產(chǎn)/多胞胎/剖宮產(chǎn)1500元（含妊娠并發(fā)癥）。
- 男職工未就業(yè)配偶：按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保生育定額標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)貼。
四、異地就醫(yī)費(fèi)用
1. 備案異地就醫(yī)
- 長(zhǎng)期異地居住/工作：辦理備案后，在備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，待遇與參保地一致。
- 轉(zhuǎn)外就醫(yī)：經(jīng)紹興定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，個(gè)人先自理10%后按本地標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷；未轉(zhuǎn)診自理比例提高10%。
2. 急診就醫(yī)
異地急診住院費(fèi)用，按轉(zhuǎn)外就醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，無(wú)需提前備案。
五、醫(yī)保目錄范圍
1. 藥品目錄
- 甲類藥品：全額納入報(bào)銷范圍，按比例支付。
- 乙類藥品：個(gè)人自付一定比例后，剩余部分納入報(bào)銷。
2. 診療項(xiàng)目與服務(wù)設(shè)施
涵蓋臨床必需的檢查、治療項(xiàng)目及住院床位費(fèi)等，美容、減肥等非治療項(xiàng)目不予支付。
紹興醫(yī)保統(tǒng)籌基金通過(guò)分級(jí)分類的支付政策，為參保人員提供從日常門診到重大疾病住院的全周期醫(yī)療保障，參保人員需在 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu) 就醫(yī)，優(yōu)先選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可享受更高報(bào)銷比例，異地就醫(yī)前建議完成備案手續(xù)以確保待遇正常享受。
