2025年1月1日起正式實(shí)施，覆蓋職工醫(yī)保參保人及其近親屬
2025年廣東廣州門診共濟(jì)賬戶通過統(tǒng)籌基金支付、家庭賬戶共享和分級(jí)診療優(yōu)化三大機(jī)制，顯著提升參保人門診保障水平。職工醫(yī)保參保人可將個(gè)人賬戶資金共享給配偶、父母、子女等近親屬使用，并簡(jiǎn)化了開通流程，實(shí)現(xiàn)線上線下一體化辦理。
（一）政策背景與核心目標(biāo)
- 國家與省級(jí)政策依據(jù)
2021年4月國務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》，廣東省據(jù)此深化門診支付方式改革，完善普通門診按人頭付費(fèi)、探索門診特定病種支付方式，并優(yōu)化村衛(wèi)生站門診服務(wù)。 - 廣州本地化實(shí)施重點(diǎn)
廣州自2024年10月10日起優(yōu)化職工醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)政策，擴(kuò)大保障范圍、增加使用場(chǎng)景、提升結(jié)算便捷性，2025年進(jìn)一步明確近親屬共濟(jì)范圍及資金使用規(guī)則。
（二）門診共濟(jì)賬戶開通條件與流程
資格要求
- 參保人類型：僅限職工醫(yī)保參保人開通個(gè)人賬戶后，方可申請(qǐng)家庭共濟(jì)。
- 共濟(jì)對(duì)象：配偶、父母（含生父母、養(yǎng)父母）、子女（含婚生子女、非婚生子女、養(yǎng)子女）。
表：門診共濟(jì)賬戶資格條件對(duì)比
項(xiàng)目 職工醫(yī)保參保人 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人 開通權(quán)限 ? 可開通共濟(jì)賬戶 ? 不可開通 資金使用 可共享給近親屬 僅限本人使用 統(tǒng)籌基金保障 ? 享受 ? 享受 開通步驟
- 確認(rèn)資格：驗(yàn)證本人及共濟(jì)對(duì)象參保狀態(tài)。
- 材料準(zhǔn)備：參保人身份證、醫(yī)保卡、共濟(jì)對(duì)象關(guān)系證明（如結(jié)婚證、戶口本）。
- 辦理渠道：
- 線上：通過“粵醫(yī)?！毙〕绦蚧驈V州醫(yī)保局官網(wǎng)提交申請(qǐng)。
- 線下：前往醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定銀行網(wǎng)點(diǎn)辦理。
（三）資金使用規(guī)則與保障范圍
資金劃撥與支付
- 個(gè)人賬戶資金：參保人可將個(gè)人賬戶余額按比例劃撥至共濟(jì)賬戶，用于支付近親屬的普通門診費(fèi)用、門診特定病種費(fèi)用及醫(yī)保目錄內(nèi)藥品費(fèi)用。
- 統(tǒng)籌基金支付：職工醫(yī)保參保人門診費(fèi)用超過起付線后，由統(tǒng)籌基金按比例報(bào)銷，2025年廣州起付線為500元，報(bào)銷比例根據(jù)醫(yī)院等級(jí)浮動(dòng)（一級(jí)醫(yī)院80%，三級(jí)醫(yī)院60%）。
表：門診共濟(jì)賬戶資金使用場(chǎng)景
使用場(chǎng)景 個(gè)人賬戶資金 統(tǒng)籌基金 普通門診 ? 支付自付部分 ? 報(bào)銷超起付線部分 門診特定病種 ? 支付 ? 按病種報(bào)銷 醫(yī)保目錄外藥品 ? 不可使用 ? 不可報(bào)銷 分級(jí)診療優(yōu)化
參保人需優(yōu)先在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，未經(jīng)轉(zhuǎn)診至三級(jí)醫(yī)院的費(fèi)用報(bào)銷比例降低10%，以推動(dòng)醫(yī)療資源合理分配。
2025年廣東廣州門診共濟(jì)賬戶通過擴(kuò)大共濟(jì)范圍、簡(jiǎn)化辦理流程和優(yōu)化支付結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)了職工醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共享與統(tǒng)籌基金保障的雙重提升，有效減輕參保人門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，同時(shí)促進(jìn)分級(jí)診療制度落地。
