年度起付線300元，報銷比例55%-90%，年度支付限額最高15萬元
2025年陜西延安門診特殊病居民醫(yī)保待遇進一步優(yōu)化，病種范圍擴大至46種，涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、透析等重大疾病，報銷比例根據(jù)醫(yī)院等級和病種差異分級設定，多病種參保人員可享受待遇疊加，特殊藥品實行單獨保障政策，不占用門診特殊病限額，參保人員通過線上或線下便捷申報，待遇享受期長達兩個參保年度，切實減輕群眾醫(yī)療負擔。
一、門診特殊病病種范圍
2025年延安市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊病病種目錄增至46種，較之前新增并細分了部分疾病，包括但不限于高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療（放療、化療）、惡性腫瘤康復治療、器官移植抗排異治療、透析（含血液透析、腹膜透析）、腦血管病后遺癥、肺結核活動期、精神疾病、血友病、再生障礙性貧血、癲癇、腦癱、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、慢性心力衰竭、病毒性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎功能不全失代償期、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。其中，高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病后遺癥患者可在病種支付限額內購買降血脂藥物，進一步保障用藥需求。
二、待遇標準
1. 報銷比例與支付限額
門診特殊病報銷比例根據(jù)醫(yī)院等級和病種類型差異化設定，市內定點醫(yī)療機構報銷比例高于市外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、村衛(wèi)生所不設起付線。主要病種報銷比例及年度支付限額見下表：
病種名稱 | 市內報銷比例（一級/二級/三級） | 市外報銷比例 | 最高支付限額（元） |
|---|---|---|---|
重癥尿毒癥門診透析治療 | 80% | 40% | 50000 |
精神分裂癥 | 90% | 40% | 10000 |
惡性腫瘤門診化療和放療 | 85%/75%/55% | 40% | 40000 |
糖尿病 | 90%/75%/55% | 40% | 4000 |
高血壓 | 90%/75%/55% | 40% | 4000 |
血友病 | 85%/75%/70% | 40% | 150000 |
結核病規(guī)范治療 | 85% | 40% | 7000 |
兒童康復治療 | 按具體政策執(zhí)行 | 40% | 25000 |
注：2025年病種范圍擴大至46種，以上為部分代表性病種，完整目錄以官方公布為準。
2. 多病種疊加政策
參保人員患多種門診特殊病時，可同時申報兩種病種，經(jīng)認定合格后，年度支付限額在待遇水平較高病種限額的基礎上增加1000元。已享受兩種病種待遇的人員需新增病種時，須先中止一種病種待遇，再按新標準享受。
3. 特殊藥品政策
特殊藥品（如治療肺動脈高壓、惡性腫瘤等的靶向藥）實行單獨保障，不納入門診特殊病支付范圍和限額。城鄉(xiāng)居民先行自付比例不超過20%，政策范圍內報銷比例不低于60%，不設起付線，費用可計入年度基本醫(yī)保最高支付限額。全省特藥定點醫(yī)藥機構覆蓋所有縣區(qū)，參?；颊呖蓪崿F(xiàn)直接結算。
4. “兩病”專項保障
未達到門診特殊病鑒定標準的高血壓、糖尿病患者，享受“兩病”專項保障，不設起付線，報銷比例50%以上，年度支付限額單獨設定（如高血壓400元、糖尿病600元），與門診特殊病政策銜接，不可重復享受。
三、申請與報銷流程
1. 申報材料與條件
申報需提供有效身份證件或醫(yī)保電子憑證、《延安市門診慢特病病種待遇認定申請表》（線下申報）、近兩年二級及以上定點醫(yī)療機構住院病歷復印件或兩次門診病歷、診斷證明及相關檢查報告。惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、透析人員可即時申報。
2. 申報方式
- 線上辦理：通過“延安醫(yī)保”微信公眾號—“掌上服務”—“慢特病申報”小程序，填寫信息并上傳資料，可查詢審核進度。
- 線下辦理：攜帶資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口提交申請。
3. 待遇享受與結算
- 待遇期：年度參保、年度享受，自然年度為周期，待遇期為兩個參保年度。集中申報期認定后從1月1日起享受，其他時間認定后次月享受。
- 費用結算：在選定定點醫(yī)療機構或藥店直接結算，起付線和個人自付部分由個人賬戶或現(xiàn)金支付，統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點機構結算。長期處方用藥量最長不超過12周。
門診特殊病政策的持續(xù)優(yōu)化，顯著提升了延安市城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障水平，通過擴大病種范圍、分級報銷、多病種疊加、特藥單獨保障等舉措，有效減輕了參保群眾尤其是慢性病和重大疾病患者的醫(yī)療費用負擔，讓醫(yī)?；菝裾吒泳珳省⒏咝?、可及。