2025年起，舟山參保人員辦理門診慢特病異地就醫(yī)備案后，可直接結(jié)算病種擴大至12類，報銷比例按參保地政策執(zhí)行，較2023年提升5%。
參保人員在浙江省內(nèi)或跨省異地就醫(yī)時，符合規(guī)定的門診慢特病醫(yī)療費用可享受直接結(jié)算服務(wù)，需提前完成備案并持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證就醫(yī)。以下從政策要點、辦理流程、待遇標準等方面詳細說明。
一、政策覆蓋范圍
適用人群
- 舟山市基本醫(yī)保（職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）參保人員。
- 已通過慢特病資格認定且備案有效期內(nèi)的患者。
病種范圍
2025年納入直接結(jié)算的慢特病病種增至12類，包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等（見下表）。
病種名稱 認定標準 年度支付限額（元） 高血壓Ⅲ期 合并器官功能損害 8000 糖尿?。ê喜Y） 需胰島素治療或并發(fā)癥 10000 惡性腫瘤門診治療 病理確診且需持續(xù)治療 按實際費用80%報銷 地區(qū)范圍
- 省內(nèi)：覆蓋浙江所有定點醫(yī)療機構(gòu)。
- 跨省：接入國家醫(yī)保服務(wù)平臺的聯(lián)網(wǎng)機構(gòu)。
二、備案與結(jié)算流程
備案方式
- 線上：通過“浙里辦”APP或國家醫(yī)保服務(wù)平臺提交材料（身份證、診斷證明）。
- 線下：醫(yī)保經(jīng)辦窗口或定點醫(yī)院醫(yī)保辦辦理，即時生效。
結(jié)算規(guī)則
- 持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證在備案地定點機構(gòu)就醫(yī)，結(jié)算時自動扣除醫(yī)保統(tǒng)籌支付部分。
- 未備案的參保人員可先墊付費用，回舟山申請手工報銷，比例降低10%。
三、待遇標準與限制
報銷比例
- 省內(nèi)：按舟山同級醫(yī)療機構(gòu)標準（職工醫(yī)保85%，居民醫(yī)保70%）。
- 跨省：執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地比例”規(guī)則。
起付線與封頂線
- 年度起付線為500元，與住院費用合并計算。
- 支付限額根據(jù)病種設(shè)定，超出部分進入大病保險。
不予報銷情形
非認定病種相關(guān)費用、未在備案地就醫(yī)、超藥品目錄范圍等。
隨著醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)服務(wù)的完善，舟山參保人員異地就醫(yī)便利性顯著提升。建議患者提前確認備案狀態(tài)及就醫(yī)機構(gòu)接入情況，確保充分享受門診慢特病報銷權(quán)益。
