約38種慢性病和重大疾病
2025年廣西梧州市參保人員可申請(qǐng)門特病（門診特殊慢性?。┑牟》N涵蓋常見慢性疾病與重大疾病兩類，需符合廣西醫(yī)保局發(fā)布的《門診特殊慢性病管理辦法》診斷標(biāo)準(zhǔn)，并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交材料審核備案，享受年度限額內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷待遇。
一、可申請(qǐng)門特病的疾病范圍
常見慢性病
高血壓（Ⅲ期以上）、糖尿病（合并并發(fā)癥）、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等需長期用藥控制的疾病。重大疾病與特殊病種
惡性腫瘤（放化療期）、尿毒癥（透析治療）、器官移植抗排異、重癥精神疾病等。其他特定病種
系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病、血友病、肺結(jié)核（活動(dòng)期）等需持續(xù)干預(yù)的疾病。病種類別 代表疾病示例 準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)核心要求 心腦血管疾病 腦卒中后遺癥、心力衰竭 病史≥6個(gè)月，功能評(píng)估報(bào)告 代謝性疾病 糖尿病腎病、甲狀腺功能減退癥 并發(fā)癥確診及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 免疫系統(tǒng)疾病 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎 影像學(xué)及血清學(xué)檢測證據(jù) 重大傳染病 慢性乙型肝炎、艾滋病 病毒載量及肝功持續(xù)異常記錄
二、申請(qǐng)條件與材料要求
- 基本資格
梧州市基本醫(yī)保參保人（職工/居民醫(yī)保），且疾病需符合廣西門特病目錄準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。 - 核心證明材料
- 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的疾病診斷書
- 病歷記錄、檢查報(bào)告（如病理切片、影像報(bào)告）
- 醫(yī)?？吧矸葑C原件
- 申請(qǐng)流程
- 醫(yī)院初審：定點(diǎn)醫(yī)院專科醫(yī)生填寫《門特病認(rèn)定表》
- 醫(yī)保機(jī)構(gòu)備案：提交至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（10個(gè)工作日內(nèi)完成審核）
- 待遇生效：通過后次日享受報(bào)銷，有效期通常為1-3年（根據(jù)病種動(dòng)態(tài)調(diào)整）
三、待遇政策與報(bào)銷規(guī)則
- 支付比例
- 職工醫(yī)保：合規(guī)費(fèi)用報(bào)銷85%-90%
- 居民醫(yī)保：合規(guī)費(fèi)用報(bào)銷70%-80%
- 限額管理
病種分級(jí) 年度支付限額（元） 特殊藥品覆蓋范圍 一類（重癥） 15,000-50,000 靶向藥、透析耗材全納入 二類（慢性病） 5,000-12,000 基藥目錄內(nèi)藥品優(yōu)先報(bào)銷 - 結(jié)算方式
定點(diǎn)醫(yī)院直接刷卡結(jié)算，異地就醫(yī)需提前辦理備案手續(xù)。
四、政策動(dòng)態(tài)與注意事項(xiàng)
- 年度調(diào)整機(jī)制
廣西醫(yī)保局每年12月發(fā)布次年病種目錄，新增病種（如2024年納入的阿爾茨海默病）需關(guān)注官網(wǎng)公示。 - 復(fù)審要求
部分病種（如高血壓）需每2年提交近期檢查報(bào)告，未達(dá)標(biāo)者自動(dòng)終止待遇。 - 違規(guī)處理
虛構(gòu)病情或轉(zhuǎn)賣藥品將取消資格并追回基金，情節(jié)嚴(yán)重者承擔(dān)法律責(zé)任。
梧州參保人員應(yīng)通過廣西醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)或梧州醫(yī)保微信公眾號(hào)查詢最新病種目錄與材料模板，確保申請(qǐng)材料完整規(guī)范；門特病政策減輕了長期用藥患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但需嚴(yán)格遵守診療規(guī)范與報(bào)銷規(guī)則，建議定期復(fù)查并保留完整的醫(yī)療記錄以備核查。