參加鹽城市職工或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，且所患疾病符合41種門診特殊病病種范圍的參保人員
2025年江蘇鹽城辦理門診特殊?。ㄩT特病） 的人員需同時滿足參保狀態(tài)正常和病種符合規(guī)定兩大核心條件：即已參加鹽城市職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，且所患疾病被納入鹽城市門特病病種目錄（共41種），經二級及以上定點醫(yī)療機構診斷確認后，可申請享受門特病待遇。
一、參保條件
醫(yī)保類型
- 職工醫(yī)保：包括在職職工、退休人員及靈活就業(yè)人員，需正常繳納醫(yī)保費用，無欠費記錄。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：已參加當年度鹽城市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并繳費到賬的人員。
特殊情形
- 異地參保人員：需先辦理異地就醫(yī)備案，在鹽城市定點醫(yī)療機構就醫(yī)時按規(guī)定申請門特病認定。
- 新參保人員：連續(xù)繳費滿12個月后，方可申請門特病待遇。
二、病種范圍
（一）門特病核心病種分類
| 病種類型 | 具體疾?。ú糠质纠?/strong> |
|---|---|
| 重大疾病類 | 惡性腫瘤（門診放化療）、慢性腎功能衰竭（透析治療）、器官移植術后抗排異治療、白血病 |
| 慢性病并發(fā)癥類 | 糖尿?。ê喜⒛I病/視網膜病變/足?。?、高血壓（3級及合并靶器官損害）、冠心?。ㄖЪ苄g后） |
| 罕見病及兒童病 | 兒童Ⅰ型糖尿病、兒童孤獨癥、兒童生長激素缺乏癥、脊髓性肌萎縮癥（SMA） |
| 其他重癥類 | 帕金森病、系統性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎（重度）、終末期肺?。ǚ卫w維化） |
（二）病種認定標準
- 診斷機構：需由鹽城市二級及以上定點醫(yī)療機構出具診斷證明，社區(qū)衛(wèi)生服務中心等一級機構診斷無效。
- 核心材料：包括近1年住院病歷、病理報告、關鍵檢查指標（如糖尿病需空腹血糖≥7.0mmol/L+并發(fā)癥報告，高血壓需收縮壓≥180mmHg或合并心功能不全等）。
三、辦理流程
材料準備
- 基礎證件：身份證原件及復印件、醫(yī)保電子憑證（或實體社?？ǎ?。
- 醫(yī)療文書：二級及以上醫(yī)院開具的《門特病診斷證明書》、住院小結、檢查報告（需加蓋醫(yī)院公章）。
- 申請表：《鹽城市門診特殊病申請認定表》（可在醫(yī)院醫(yī)保辦領取或官網下載）。
辦理渠道
- 線上辦理：登錄“國家醫(yī)保服務平臺”APP → 進入“門特病申請”模塊 → 上傳材料電子版 → 等待系統審核（3個工作日內反饋結果）。
- 線下辦理：攜帶材料到醫(yī)院醫(yī)保辦初審 → 審核通過后由醫(yī)院直接上傳至醫(yī)保系統備案 → 次日即可享受待遇。
注意事項
- 定點選擇：需選定1-3家定點醫(yī)療機構（含1家社區(qū)醫(yī)院），每年12月可變更一次。
- 異地辦理：跨省就醫(yī)人員可在就醫(yī)地醫(yī)院直接申請，無需回參保地審批。
四、待遇保障
（一）報銷政策對比
| 醫(yī)保類型 | 起付線 | 報銷比例（三級醫(yī)院） | 年度限額 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 無 | 85%-90% | 與住院共用年度限額（53萬元） |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 無 | 70% | 與住院共用年度限額（31萬元） |
（二）結算方式
- 直接結算：在定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，持醫(yī)保碼或社?？▽崟r報銷，無需事后墊付。
- 異地報銷：已備案的異地就醫(yī)人員，報銷比例按市內標準降低5%-20%（依備案類型而定）。
2025年鹽城門特病政策通過簡化流程（醫(yī)院直辦、線上秒批）、擴大病種（新增罕見病等41種）及提高報銷比例（最高90%），切實減輕了慢性病患者負擔。符合條件的參保人員可攜帶診斷材料至定點醫(yī)院醫(yī)保辦一站式辦理，異地患者也可通過備案享受同等待遇，建議每年10-11月提交復審材料以確保資格延續(xù)。
