37種（城鄉(xiāng)居民）、29種（城鎮(zhèn)職工）、二級(jí)及以上醫(yī)院。
2025年福建三明市辦理門診特殊病種（門特病）需滿足以下條件：本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，患有醫(yī)保政策規(guī)定范圍內(nèi)的門診慢特病，經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)專業(yè)主治及以上職稱醫(yī)師診斷，并提交完整申請(qǐng)材料，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)站審核通過(guò)后，即可享受相應(yīng)門特病待遇，包括門診報(bào)銷、起付線減免、高比例報(bào)銷和年度封頂線保障。
一、參保資格
參保類型
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員
- 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員
兩者均需正常參保并按時(shí)繳費(fèi)，方可申請(qǐng)門特病待遇。
參保時(shí)間
- 參保人員需在申請(qǐng)時(shí)處于正常參保狀態(tài)，未欠費(fèi)、未停保。
- 新參保人員需在參保繳費(fèi)滿1個(gè)月后方可申請(qǐng)。
參保地限制
僅限三明市行政區(qū)域內(nèi)參保人員，異地參保人員需回參保地辦理或按異地就醫(yī)備案政策執(zhí)行。
二、疾病范圍
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保病種
共37種，包括但不限于：- 高血壓、糖尿病、慢性心功能衰竭、惡性腫瘤門診化療和放療、重癥尿毒癥門診透析治療、器官移植抗排斥反應(yīng)治療、血友病等。
- 其中胃、十二指腸潰瘍、阿爾茨海默病、焦慮伴睡眠障礙3種執(zhí)行至2024年底。
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保病種
共29種，包括但不限于：高血壓、糖尿病、慢性心功能衰竭、重癥精神病、惡性腫瘤門診化療和放療、器官移植抗排斥反應(yīng)治療、重癥尿毒癥門診透析治療等。
病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
需由二級(jí)及以上醫(yī)院相關(guān)專業(yè)主治及以上職稱醫(yī)師出具疾病診斷證明書，并附相關(guān)病歷資料或檢查檢驗(yàn)報(bào)告。
對(duì)比項(xiàng) | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保病種數(shù)量 | 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保病種數(shù)量 | 部分代表性病種 |
|---|---|---|---|
病種總數(shù) | 37種 | 29種 | - |
高血壓 | ? | ? | 常見慢性病，需長(zhǎng)期用藥 |
糖尿病 | ? | ? | 常見慢性病，需長(zhǎng)期用藥 |
惡性腫瘤 | ? | ? | 含門診化療、放療 |
重癥尿毒癥透析 | ? | ? | 含血液透析、腹膜透析 |
器官移植抗排斥 | ? | ? | 含腎移植、肝移植等 |
兒童康復(fù)治療 | ? | ? | 專指兒童康復(fù) |
學(xué)生意外傷害 | ? | ? | 僅限在校期間 |
新冠肺炎康復(fù) | ? | ? | 出院后門診康復(fù) |
三、申請(qǐng)流程
申請(qǐng)材料
- 有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡
- 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（需醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章）
- 疾病診斷證明書、病歷資料或檢查檢驗(yàn)報(bào)告等佐證材料。
辦理渠道
- 線下辦理：
- 參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
- 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)站
- 線上辦理：
- 閩政通APP→醫(yī)保服務(wù)→業(yè)務(wù)經(jīng)辦→門診慢特病病種申請(qǐng)
- 福建醫(yī)療保障小程序、e三明等平臺(tái)。
- 線下辦理：
辦理時(shí)限
- 線下辦理：材料齊全、符合條件的，即時(shí)辦結(jié)。
- 線上辦理：提交后1個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)。
辦理方式 | 辦理地點(diǎn)/平臺(tái) | 所需材料 | 辦結(jié)時(shí)限 | 特點(diǎn) |
|---|---|---|---|---|
線下辦理 | 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、二級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)保站 | 身份證件、申請(qǐng)表、診斷證明、病歷資料 | 即時(shí)辦結(jié) | 可現(xiàn)場(chǎng)咨詢、材料齊全即辦 |
線上辦理 | 閩政通APP、福建醫(yī)保小程序、e三明 | 電子證件、電子申請(qǐng)表、電子診斷證明或病歷（可拍照上傳） | 1個(gè)工作日 | 足不出戶、方便快捷 |
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇
- 起付線：多數(shù)病種0元，部分如學(xué)生意外傷害為50元。
- 報(bào)銷比例：70%-95%，如重癥尿毒癥透析為95%，高血壓為80%。
- 年封頂線：3000元-300000元不等，如惡性腫瘤為30萬(wàn)元，高血壓為3000元。
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保待遇
- 起付線：500元（與普通門診合并計(jì)算）。
- 報(bào)銷比例：在職85%-95%，退休90%-95%，如重癥尿毒癥透析在職和退休均為95%。
- 年封頂線：與住院封頂線合并計(jì)算，最高支付限額為當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保年度最高支付限額。
特殊說(shuō)明
- 省外就醫(yī)：如無(wú)法提供申請(qǐng)表，可憑診斷證明、出院記錄等通過(guò)承諾制辦理。
- 跨省結(jié)算：目前10種門特病可實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算。
對(duì)比項(xiàng) | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 |
|---|---|---|
起付線 | 多數(shù)0元，部分50元 | 統(tǒng)一500元（與普門合并） |
報(bào)銷比例 | 70%-95%，病種差異大 | 在職85%-95%，退休90%-95% |
年封頂線 | 3000元-30萬(wàn)元，按病種設(shè)定 | 與住院封頂線合并，最高支付限額高 |
代表病種待遇 | 高血壓3000元，惡性腫瘤30萬(wàn)元 | 高血壓無(wú)單獨(dú)封頂，惡性腫瘤無(wú)單獨(dú)封頂 |
省外就醫(yī) | 可承諾制辦理 | 可承諾制辦理 |
2025年福建三明市門特病政策通過(guò)擴(kuò)大病種范圍、優(yōu)化辦理流程、提高報(bào)銷待遇，有效減輕了慢性病患者和重大疾病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，參保人員只需滿足基本條件并備齊材料，即可通過(guò)線上線下多種渠道便捷辦理，切實(shí)享受醫(yī)?；菝裾?/strong>帶來(lái)的福祉。