34種
2025年福建龍巖門診特殊病種覆蓋職工醫(yī)保29種、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保34種，包含惡性腫瘤、尿毒癥、糖尿病（胰島素依賴）、嚴(yán)重精神障礙、高血壓（Ⅲ期或合并并發(fā)癥）、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、塵肺病等，具體以最新《福建省基本醫(yī)療保險門診特殊病種目錄》為準(zhǔn)。
一、病種范圍與分類
1. 職工醫(yī)保病種（29種）
涵蓋惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、糖尿?。ò椴l(fā)癥）、高血壓（Ⅲ期或合并并發(fā)癥）、冠心病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，部分病種長期有效（如惡性腫瘤無需復(fù)審），高血壓、糖尿病等需定期復(fù)查（1-3年）。
2. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保病種（34種）
在職工醫(yī)?；A(chǔ)上新增精神分裂癥、白內(nèi)障門診手術(shù)治療、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、學(xué)生意外傷害、塵肺病、兒童先天性心臟病、兒童康復(fù)治療、地中海貧血等，刪減重度抑郁癥、先天性無丙種球蛋白血癥（2024年底過渡期結(jié)束）。
3. 跨省結(jié)算病種
高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5種病種支持跨省直接結(jié)算，其余病種待系統(tǒng)完善后逐步開放。
二、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報銷政策
1. 報銷比例與起付線
| 醫(yī)療機構(gòu)級別 | 職工醫(yī)保報銷比例 | 居民醫(yī)保報銷比例 | 年度起付線（元） |
|---|---|---|---|
| 一級及基層 | 90%-95%（退休95%） | 80%-85% | 0（基藥免起付） |
| 二級醫(yī)院 | 88%-93%（退休93%） | 70%-75% | 600 |
| 三級醫(yī)院 | 85%-90%（退休90%） | 60%-70% | 600 |
2. 年度報銷限額
| 病種類型 | 職工醫(yī)保封頂線 | 居民醫(yī)保封頂線 | 備注 |
|---|---|---|---|
| 高血壓/糖尿病 | 6000元 | 4000元 | 單獨限額 |
| 惡性腫瘤、尿毒癥 | 與住院合并14萬元 | 與住院合并12萬元 | 可進(jìn)入大病保險二次報銷 |
| 罕見?。ㄈ绺曛x?。?/td> | 單獨50萬元 | 單獨50萬元 | 需基因檢測報告 |
| 白內(nèi)障門診手術(shù) | - | 10000元 | 單獨限額 |
三、申請條件與辦理流程
1. 申請條件
- 參保要求：龍巖市基本醫(yī)保（職工或居民）在保人員，連續(xù)繳費滿6個月且無欠費。
- 診斷標(biāo)準(zhǔn)：二級及以上醫(yī)院出具的診斷證明、病歷資料（如病理報告、檢查報告），符合國家衛(wèi)健委臨床診療指南。
2. 材料清單
| 類別 | 材料明細(xì) |
|---|---|
| 身份證明 | 身份證/社?？ㄔ皬?fù)印件、醫(yī)保電子憑證 |
| 醫(yī)療證明 | 近1年內(nèi)診斷書、病歷首頁、出院小結(jié)、病理報告/影像學(xué)報告（如CT、血液檢測） |
| 其他材料 | 《門診特殊病種申請表》（定點醫(yī)院領(lǐng)?。惖鼐歪t(yī)備案證明（如需跨省結(jié)算） |
3. 辦理渠道
- 線上：登錄“閩政通”APP或“龍巖醫(yī)療保障”公眾號，上傳電子材料，1-2個工作日審核通過。
- 線下：攜帶材料至定點醫(yī)院醫(yī)?？苹蜥t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口提交，2-3個工作日完成審核。
四、待遇管理與注意事項
1. 就醫(yī)與購藥
- 定點機構(gòu)：省內(nèi)就醫(yī)直接持卡（碼）結(jié)算，無需報備；跨省就醫(yī)需提前備案。
- 購藥渠道：支持定點零售藥店或線上平臺購藥，憑電子處方（有效期72小時）委托他人代取，一次處方藥量最長12周。
2. 報銷次數(shù)與續(xù)期
- 年報銷次數(shù)：高血壓、糖尿病12次/年，惡性腫瘤門診治療24次/年（可申請追加至36次），精神病12次/年（不可追加）。
- 續(xù)期要求：到期前30日內(nèi)提交復(fù)查報告，惡性腫瘤等重癥病種長期有效，高血壓、糖尿病等需1-3年復(fù)審。
3. 違規(guī)處理
虛假材料將取消待遇并追回醫(yī)?；?，未選擇“門診特殊病種”結(jié)算導(dǎo)致的差額不予補報。
2025年龍巖門診特殊病種政策通過擴大覆蓋范圍、優(yōu)化報銷流程、提高基層醫(yī)療機構(gòu)報銷比例（90%），切實減輕參保人員長期門診治療負(fù)擔(dān)。參保人可通過“閩政通”APP或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)查詢最新病種目錄及辦理指南，確保合規(guī)享受待遇。