46種
2025年，山西晉城執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病（即門診特殊疾病）保障政策，將46種疾病納入保障范圍 。參保人員所患疾病在該范圍內(nèi)，并符合相應(yīng)的醫(yī)學(xué)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，即可申請門診特病待遇，享受醫(yī)保基金對相關(guān)門診醫(yī)療費(fèi)用的較高比例支付。申請需通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行資格鑒定，經(jīng)審核確認(rèn)后方可享受待遇，旨在減輕患有長期慢性病或重特大疾病患者的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
一、 門診特病病種范圍與分類 晉城市將門診慢特病分為兩類進(jìn)行管理，即慢性病和特殊疾病，共同構(gòu)成46種的總保障范圍 。此分類有助于根據(jù)疾病嚴(yán)重程度和治療費(fèi)用特點(diǎn)，實(shí)施差異化的醫(yī)保支付政策。
慢性病（慢?。?指需要長期藥物治療、病情相對穩(wěn)定、但可能影響生活質(zhì)量的常見慢性疾病。例如高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等 。這類疾病申請門檻相對較低，旨在減輕廣大慢性病患者的日常用藥負(fù)擔(dān)。
特殊疾病（特病） 指病情嚴(yán)重、治療周期長、醫(yī)療費(fèi)用高昂的疾病。例如惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血等 。此類疾病享受的報(bào)銷比例和年度支付限額通常高于普通慢性病。
病種范圍對比 以下表格列出了部分已知的門診特病種類，體現(xiàn)了從常見慢病到重特大疾病的覆蓋范圍：
疾病類別 | 具體病種示例 | 疾病特點(diǎn) | 是否納入跨省直接結(jié)算 |
|---|---|---|---|
特殊疾病 | 惡性腫瘤門診治療 | 治療費(fèi)用高，需長期門診治療 | 是 |
特殊疾病 | 尿毒癥透析 | 終身依賴，治療費(fèi)用極高 | 是 |
特殊疾病 | 器官移植術(shù)后抗排異治療 | 終身服藥，藥品昂貴 | 是 |
慢性病 | 高血壓 | 需長期服藥控制 | 是 |
慢性病 | 糖尿病 | 需長期服藥及監(jiān)測 | 是 |
慢性病 | 肝豆?fàn)詈俗冃?/p> | 罕見遺傳病，需特殊治療 | 否 (已納入保障 ) |
二、 申請與待遇標(biāo)準(zhǔn) 申請門診特病資格是享受待遇的前提，整個(gè)過程需遵循嚴(yán)格的規(guī)范。
申請流程 參保人員需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，由符合條件的主治醫(yī)師填寫《門診慢特病病種待遇鑒定申請表》，并提供完整的病歷資料。醫(yī)療機(jī)構(gòu)將資料提交至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核，審核通過后即認(rèn)定資格。
準(zhǔn)入與退出標(biāo)準(zhǔn) 所有46種疾病的準(zhǔn)入（認(rèn)定）和退出（取消資格）均執(zhí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 。這確保了政策的公平性和規(guī)范性，避免了地區(qū)間的差異。例如，惡性腫瘤患者需提供病理診斷報(bào)告，尿毒癥患者需有明確的透析記錄。
待遇享受 認(rèn)定成功后，患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合規(guī)定的門診特病醫(yī)療費(fèi)用，可按規(guī)定的比例和限額進(jìn)行報(bào)銷。對于需要異地就醫(yī)的備案人員，其同種疾病在就醫(yī)地的繼續(xù)治療費(fèi)用，也可按規(guī)定享受待遇 。
晉城市通過統(tǒng)一病種范圍、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和支付范圍，構(gòu)建了較為完善的門診慢特病保障體系 。2025年，參保居民若患有46種規(guī)定疾病之一，并通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格鑒定，即可獲得相應(yīng)的門診費(fèi)用報(bào)銷待遇，有效緩解了長期病患的經(jīng)濟(jì)壓力，體現(xiàn)了醫(yī)保制度對重特大疾病和慢性病患者的有力支持。