需提供近2年內(nèi)二級(jí)及以上公立醫(yī)院的病歷資料，職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)85%
在陜西商洛，門(mén)診特殊疾病（門(mén)特）的申請(qǐng)需滿(mǎn)足病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、材料完整性和醫(yī)保參保狀態(tài)等條件，具體流程涉及材料提交、專(zhuān)家鑒定及定點(diǎn)報(bào)銷(xiāo)。以下從申請(qǐng)資格、材料清單、辦理流程及待遇標(biāo)準(zhǔn)四方面詳細(xì)說(shuō)明。
一、申請(qǐng)資格
病種范圍
- 包含惡性腫瘤、糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥）、高血壓中風(fēng)等30余類(lèi)疾?。ㄔ斠?jiàn)表1）。
- 糖尿病需滿(mǎn)足以下兩項(xiàng)指標(biāo)：
- 空腹血糖≥7.0mmol/L 或 隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L；
- 糖耐量試驗(yàn)餐后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L。
表1：商洛門(mén)特病種分類(lèi)及示例
類(lèi)別 代表病種 一類(lèi)病種 惡性腫瘤、尿毒癥、白血病、再生障礙性貧血 二類(lèi)病種 糖尿?。ê喜⒏腥净蛐哪I眼神經(jīng)病變）、肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 參保要求
需為商洛市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在保人員，且無(wú)斷繳記錄。
二、材料清單
基礎(chǔ)材料
- 《門(mén)診慢特病待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（需單位或鎮(zhèn)衛(wèi)生院蓋章）；
- 醫(yī)保電子憑證/社?？?身份證原件及復(fù)印件；
- 1寸照片2張。
醫(yī)療證明
- 二級(jí)及以上公立醫(yī)院出具的以下文件：
- 診斷證明書(shū)（2年內(nèi)有效）；
- 住院病歷復(fù)印件（近2年，超期需補(bǔ)充門(mén)診病歷及陽(yáng)性檢查報(bào)告）；
- 檢查報(bào)告單（如病理切片、糖化血紅蛋白等）。
- 二級(jí)及以上公立醫(yī)院出具的以下文件：
三、辦理流程
提交申請(qǐng)
- 城鄉(xiāng)居民：材料交至戶(hù)口所在地鎮(zhèn)衛(wèi)生院；
- 城鎮(zhèn)職工：由單位統(tǒng)一報(bào)送至市縣社保局。
專(zhuān)家鑒定
醫(yī)保部門(mén)組織專(zhuān)家審核，通過(guò)后發(fā)放《門(mén)診慢特病治療通知書(shū)》，有效期1年（需每年復(fù)審）。
報(bào)銷(xiāo)操作
持通知書(shū)在定點(diǎn)衛(wèi)生院或醫(yī)院醫(yī)保辦申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)，直接抵扣門(mén)診費(fèi)用。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷(xiāo)比例
- 職工醫(yī)保：85%-90%（惡性腫瘤等重癥達(dá)90%）；
- 居民醫(yī)保：70%-80%。
結(jié)算方式
扣除門(mén)診起付線后，按比例報(bào)銷(xiāo)，年度限額因病種而異（如糖尿病約5000元）。
商洛市門(mén)特政策以病種明確、材料規(guī)范和分級(jí)審核為核心，患者需注意病歷時(shí)效性及年度復(fù)審要求。職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)優(yōu)勢(shì)顯著，建議提前咨詢(xún)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或醫(yī)保經(jīng)辦中心確認(rèn)材料細(xì)節(jié)，避免重復(fù)提交。