不設(shè)起付線
2025年河南鄭州的門特病（門診特殊病）起付線標(biāo)準(zhǔn)為不設(shè)起付線，即參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門特病醫(yī)療費(fèi)用，達(dá)到報(bào)銷條件的可直接按規(guī)定比例報(bào)銷，無需先行自付達(dá)到起付門檻，這一政策適用于職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員，切實(shí)減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一、政策背景與調(diào)整動因
門特病定義及范圍
門特病是指需長期在門診治療的特殊疾病，主要包括惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植后抗排異治療、重癥精神病、糖尿病伴嚴(yán)重并發(fā)癥等。河南鄭州將門特病分為門診規(guī)定病種、重特大疾病門診病種和門診特定藥品，覆蓋病種范圍持續(xù)擴(kuò)大，保障水平不斷提升。起付線標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整背景
近年來，為減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，河南鄭州逐步優(yōu)化門特病報(bào)銷政策，明確不設(shè)起付線，旨在降低患者就醫(yī)門檻，促進(jìn)合理就醫(yī)，保障慢性病及重特大疾病患者得到持續(xù)治療。
二、2025年標(biāo)準(zhǔn)具體內(nèi)容
職工醫(yī)保門特病起付線
2025年，河南鄭州職工醫(yī)保參保人員享受門特病待遇時(shí)，不設(shè)起付線，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用直接按比例報(bào)銷，具體報(bào)銷比例根據(jù)病種和費(fèi)用類型有所不同，通常在70%-90%之間，并實(shí)行年度限額管理。居民醫(yī)保門特病起付線
居民醫(yī)保參保人員同樣享受不設(shè)起付線政策，報(bào)銷比例不低于65%，部分病種如尿毒癥透析等可達(dá)更高比例，同時(shí)實(shí)行定點(diǎn)治療和限額管理，確?；鹂沙掷m(xù)運(yùn)行。不同病種差異及報(bào)銷特點(diǎn)
不同門特病病種在報(bào)銷比例、年度限額等方面存在差異，如重特大疾病及特定藥品報(bào)銷比例更高，限額更寬松；普通慢性病則側(cè)重基礎(chǔ)保障，限額相對較低。
醫(yī)保類型 | 起付線 | 報(bào)銷比例 | 年度限額 | 適用病種舉例 |
|---|---|---|---|---|
職工醫(yī)保 | 不設(shè)起付線 | 70%-90% | 病種不同，限額不同 | 惡性腫瘤、器官移植后抗排異治療 |
居民醫(yī)保 | 不設(shè)起付線 | 不低于65% | 病種不同，限額不同 | 尿毒癥透析、重癥糖尿病、高血壓伴靶器官損害 |
三、政策影響與趨勢展望
對參保人員的影響
不設(shè)起付線政策顯著降低了門特病患者尤其是低收入群體的經(jīng)濟(jì)壓力，提升了門診醫(yī)療服務(wù)可及性，有助于患者早發(fā)現(xiàn)、早治療、持續(xù)管理，減少因病致貧風(fēng)險(xiǎn)。未來政策調(diào)整方向
未來河南鄭州將繼續(xù)擴(kuò)大門特病病種覆蓋范圍，優(yōu)化報(bào)銷比例和限額設(shè)置，探索按病種付費(fèi)等精細(xì)化管理模式，加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，確保政策公平可持續(xù)，進(jìn)一步滿足人民群眾多樣化醫(yī)療保障需求。
隨著醫(yī)療保障體系的不斷完善，河南鄭州在門特病保障方面持續(xù)發(fā)力，不設(shè)起付線的政策讓更多患者享受到實(shí)實(shí)在在的醫(yī)保紅利，有效提升了全民健康福祉和醫(yī)保制度的公平性與可及性。
