1. 符合認定條件的病種、在定點醫(yī)療機構(gòu)申請、提交材料并經(jīng)專家認定
在2025年，于海南?？谏暾?strong>特殊門診（即門診慢性特殊疾?。┐?，參保人員需確認所患疾病屬于海南省規(guī)定的門診慢性特殊疾病病種范圍，并在具備認定資格的定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請 。申請人需按要求填寫《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病認定表》，并提供符合要求的、能證明病情的相關(guān)醫(yī)療材料，最終由醫(yī)療機構(gòu)組織的專家小組進行認定，認定通過后方可享受相應的醫(yī)保報銷待遇。
（一） 申請條件與病種范圍
- 參保狀態(tài)要求：申請人必須是參加海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，并處于正常繳費狀態(tài)的參保人員。只有符合參保條件的人員才有資格申請特殊門診待遇。
疾病病種要求：所申請的疾病必須屬于海南省醫(yī)療保障局公布的門診慢性特殊疾病病種目錄內(nèi)。海南省將門診慢性特殊疾病分為一類和二類病種，不同病種有不同的認定標準和支付限額 。具體病種范圍可能包含高血壓、糖尿病、“兩病”（高血壓、糖尿?。?、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療等，具體以官方最新公布為準 。
材料時效性要求：申請人需提供能反映本人病情的、通常為近一年內(nèi)的相關(guān)醫(yī)療記錄和檢查檢驗報告作為認定依據(jù) 。
（二） 申請流程與辦理方式
選擇定點醫(yī)療機構(gòu)：參保人員應向其就醫(yī)的、具備門診慢性特殊疾病認定資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請 。并非所有醫(yī)院都有資格進行認定，通常為二級及以上醫(yī)療機構(gòu)。
準備并提交申請材料：
- 填寫《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病認定表》（一式三份）。
- 提供本人社會保障卡（或醫(yī)保電子憑證）和身份證原件及復印件。
- 提供符合要求的、能證明病情的既往病歷、出院小結(jié)、檢查報告單、化驗單等醫(yī)療材料。
- 異地居住的參保人員，可使用就醫(yī)地的《基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病申請認定表》及相關(guān)材料，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出申請 。
專家認定：定點醫(yī)療機構(gòu)會組織成立的門診慢性特殊疾病認定專家小組，根據(jù)申請人提交的材料，對照疾病的認定標準進行審核和認定 。
線上辦理途徑：為方便群眾，可通過“海南醫(yī)保”微信小程序或“海南醫(yī)保”APP中的“門診慢特病病種待遇申請”功能在線提交申請 。線上辦理已成為便捷的申請渠道。
（三） 報銷待遇與管理
特殊門診待遇的報銷涉及病種分類、支付標準和報銷比例等多個方面，具體規(guī)定如下表所示：
對比項 | 一類門診慢性特殊疾病 | 二類門診慢性特殊疾病 |
|---|---|---|
病種特點 | 病情較重、治療周期長、費用較高 | 費用相對較低或有特定管理方式 |
支付標準 | 實行定額支付標準，有年度最高支付限額 | 不單設(shè)年度支付標準，通常納入普通門診統(tǒng)籌或按項目報銷 |
報銷比例 | 在符合規(guī)定的醫(yī)療費用中，按醫(yī)保政策規(guī)定的比例報銷，具體比例由醫(yī)保政策決定 | 按普通門診或特定病種的報銷比例執(zhí)行 |
管理方式 | 需選定定點醫(yī)療機構(gòu)進行治療和取藥 | 管理方式可能有所不同，具體依政策而定 |
參保人員經(jīng)認定享受特殊門診待遇后，應在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)進行治療和購藥，發(fā)生的、屬于醫(yī)保基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)與社保經(jīng)辦機構(gòu)直接結(jié)算，個人只需支付自付部分 。這種管理方式簡化了報銷流程，減輕了患者墊付壓力。
在2025年于?？谏暾?strong>特殊門診，核心在于確認自身疾病符合政策規(guī)定的門診慢性特殊疾病病種，并在指定的定點醫(yī)療機構(gòu)完成申請和專家認定流程。整個過程強調(diào)了參保狀態(tài)、病種范圍、材料真實性和專家認定等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。隨著“海南醫(yī)保”小程序等線上渠道的普及，申請方式更加便捷高效。成功認定后，參保人員可在選定的醫(yī)療機構(gòu)享受相應的醫(yī)保報銷待遇，有效減輕長期門診治療的經(jīng)濟負擔，這一政策體現(xiàn)了醫(yī)保制度對患有慢性、特殊疾病參保人員的保障與關(guān)懷。