2025年云南紅河州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病共有42個病種可申請，其中特殊病17種，慢性病25種。
2025年云南紅河州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病（簡稱“門特”）的認定范圍涵蓋42種疾病，分為特殊病和慢性病兩類，參保人需滿足對應病種的準入標準方可申請。以下分項詳解：
一、特殊病種（17種）
1.惡性腫瘤
需提供近五年內(nèi)三級醫(yī)院住院記錄、病理診斷報告或影像學報告（如CT/MRI），并證明接受過放化療或手術治療。
2.慢性腎功能衰竭
需確診為尿毒癥期，且有血液透析或腹膜透析治療記錄。
3.器官移植術后抗排異治療
需提供器官移植手術記錄及術后抗排異治療方案。
4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡
需符合國際標準分類（ICD-10）編碼，并有免疫學檢測支持。
5.再生障礙性貧血
需骨髓穿刺或活檢報告證實，且排除其他血液病可能。
6.地中海貧血
需基因檢測或血紅蛋白電泳確診。
7.血友病
需凝血因子活性檢測報告（如VIII或IX因子缺乏）。
8.帕金森病
需運動遲緩、靜止性震顫等典型癥狀，結合神經(jīng)影像學排除其他病因。
9.重癥肌無力
需新斯的明試驗陽性或乙酰膽堿受體抗體檢測陽性。
10.兒童生長發(fā)育障礙
僅限生長激素缺乏癥，需垂體功能檢測支持。
11.耐藥肺結核
需藥敏試驗確認對一線藥物耐藥。
12.艾滋病抗病毒治療
需HIV病毒載量檢測及抗病毒治療方案記錄。
13.新型冠狀病毒感染康復治療
需確診記錄及遺留心肺功能損傷證據(jù)。
二、慢性病種（25種）
1.冠心病
需冠脈造影或心電圖證實心肌缺血。
2.原發(fā)性高血壓（Ⅱ-Ⅲ級）
需動態(tài)血壓監(jiān)測顯示持續(xù)血壓≥140/90mmHg。
3.糖尿病
需糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%或口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）確診。
4.慢性腎小球腎炎
需尿蛋白定量≥1.0g/日或腎活檢病理支持。
5.糖尿病視網(wǎng)膜病變
需眼底熒光血管造影證實視網(wǎng)膜病變分期。
6.類風濕性關節(jié)炎
需晨僵≥1小時、關節(jié)腫脹≥6周及類風濕因子（RF）陽性。
7.甲狀腺功能亢進/減退
需甲狀腺功能檢測（TSH、FT3、FT4）異常。
8.阿爾茨海默病
需簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）評分≤20分及神經(jīng)影像學支持。
9.癲癇
需腦電圖捕捉癲癇樣放電或視頻監(jiān)控發(fā)作記錄。
10.系統(tǒng)性硬化癥
需皮膚硬斑、指端潰瘍及抗Scl-70抗體陽性。
11.原發(fā)性青光眼
需眼壓≥21mmHg及視野缺損檢測。
12.精神病
需ICD-10分類確診（如精神分裂癥、雙相情感障礙等）。
13.慢性阻塞性肺病（COPD）
需肺功能檢測FEV1/FVC＜70%且不可逆氣流受限。
14.活動性結核病
需痰涂片或培養(yǎng)檢出結核桿菌。
15.支氣管哮喘
需支氣管激發(fā)試驗或舒張試驗陽性。
三、準入標準與報銷對比
| 類別 | 報銷比例 | 年度限額 | 復審周期 |
|---|---|---|---|
| 特殊病 | 90% | 與普通門診合并計算≤600 元 | 5 年 |
| 慢性病 | 60%-90% | 根據(jù)病種單獨設定 | 1-3 年 |
2025年云南紅河州門特政策覆蓋42種疾病，特殊病種報銷比例高達90%，但年度支付限額較低；慢性病種根據(jù)基層醫(yī)療機構差異調(diào)整報銷比例。參保人需準備診斷證明、病歷及檢查報告，通過線上線下途徑申請，具體流程可參考醫(yī)保中心或“云南醫(yī)保”小程序指引。政策旨在減輕長期用藥患者負擔，建議符合條件者及時辦理以享受醫(yī)保優(yōu)惠。
