48種基本病種及18種單獨支付病種。
2025年，山東濱州的參保人員可以辦理的特殊門診（即門診慢特病）主要依據(jù)全省統(tǒng)一的《山東省基本醫(yī)療保險門診慢特病基本病種目錄》執(zhí)行，該目錄自2023年3月1日起實施，共包含48種基本病種 。對于部分使用特定高值藥品的疾病，還設(shè)有18種單獨支付病種 。濱州市已將超出省規(guī)定范圍的病種停止新增認定，確保政策與省級標準一致 。
（一）門診慢特病基本病種
根據(jù)省級統(tǒng)一規(guī)定，濱州執(zhí)行48種門診慢特病基本病種，這些病種覆蓋了治療周期長、健康損害大、費用負擔重的慢性疾病和重大疾病，確保參?；颊咴陂T診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用能夠得到報銷。
主要病種類別 這48種基本病種涵蓋了多個系統(tǒng)性疾病，主要包括：
- 惡性腫瘤：如惡性腫瘤的門診治療、白血病等。
- 器官功能衰竭：如慢性腎功能衰竭的透析治療、器官移植術(shù)后的抗排異治療。
- 嚴重心腦血管疾病：如冠心病、腦血管病后遺癥、慢性心力衰竭、慢性房顫等。
- 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病：如糖尿病（伴有并發(fā)癥）、甲狀腺功能亢進癥等。
- 呼吸系統(tǒng)疾病：如支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。
- 消化系統(tǒng)疾病：如肝硬化、慢性病毒性肝炎等。
- 神經(jīng)系統(tǒng)疾病：如癲癇、帕金森病、重癥肌無力等。
- 精神障礙：如精神分裂癥、雙相情感障礙等。
- 自身免疫性疾病：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。
- 其他：如再生障礙性貧血、血友病、結(jié)核病等。
認定與待遇 參保人員需在指定的鑒定醫(yī)療機構(gòu)進行申請和認定，通過后自次月起享受待遇 。具體的起付標準、報銷比例和年度支付限額會根據(jù)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的不同身份有所區(qū)別。
（二）門診藥品單獨支付病種
為保障部分使用高值、特殊藥品患者的待遇，山東省設(shè)立了門診藥品單獨支付機制，將符合條件的18種藥品對應(yīng)的病種納入此范圍。
適用病種與藥品 此類病種主要針對需要使用國家談判藥品等特殊藥品的疾病，例如銀屑病、特應(yīng)性皮炎、強直性脊柱炎、肺動脈高壓等 。這部分政策旨在減輕患者使用高價藥品的經(jīng)濟壓力。
支付方式 對于這些病種，其特定藥品的費用不占用普通門診或基本病種的報銷額度，而是實行單獨支付，報銷比例和流程有專門規(guī)定。
政策銜接 濱州市正在將原有的國談藥品門診用藥保障機制平穩(wěn)過渡到省級規(guī)定的單獨支付病種和門診慢特病保障中 。
（三）濱州市具體執(zhí)行情況
濱州市的特殊門診政策嚴格遵循省級統(tǒng)一標準，確保了醫(yī)保待遇的公平性和可及性。
病種范圍統(tǒng)一 濱州市執(zhí)行的門診慢特病病種與全省保持一致，即48種基本病種 。對于之前市級規(guī)定但超出省目錄的病種，不再進行新的認定 。
待遇享受與結(jié)算 經(jīng)認定的參保人員，其特殊門診費用可以在定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)直接結(jié)算。濱州市已支持多種門診慢特病的跨省直接結(jié)算，方便異地就醫(yī)患者 。
待遇對比
對比項 | 職工醫(yī)保 (示例) | 居民醫(yī)保 (示例) | 政策依據(jù) |
|---|---|---|---|
起付標準 | 例如：600元/年 | 例如：300元/年 | 各地市具體規(guī)定 |
報銷比例 | 例如：70%-85% | 例如：60%-70% | 各地市具體規(guī)定 |
年度支付限額 | 高額，部分病種上不封頂 | 較高，設(shè)有封頂線 | 各地市具體規(guī)定 |
藥品單獨支付 | 享受，報銷比例高 | 享受，報銷比例相對低 | 省級統(tǒng)一規(guī)定 |
特殊門診政策是山東濱州醫(yī)療保障體系的重要組成部分。2025年，該政策以全省統(tǒng)一的48種基本病種和18種單獨支付病種為核心，通過規(guī)范認定流程、統(tǒng)一待遇標準，有效減輕了患有長期慢性病和重大疾病參保人員的門診醫(yī)療費用負擔，提升了醫(yī)?；鸬氖褂眯屎蛥⒈Ｈ罕姷墨@得感。
