48種基本病種、二級及以上公立醫(yī)院申請、副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師確認

在2025年山東聊城，參保人員如需辦理特殊門診（即門診慢特病），需滿足特定病種、提供相應醫(yī)療證明，并通過指定醫(yī)療機構(gòu)的資格確認，方可享受相關(guān)醫(yī)保待遇。特殊門診主要針對需要長期門診治療、醫(yī)療費用較高的慢性病或重癥疾病，覆蓋職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩類參保人群。

一、特殊門診病種范圍

1. 甲類病種

甲類病種共4種，包括惡性腫瘤(含白血病)、腎功能衰竭透析治療、器官移植抗排異治療和血友病。這類病種病情嚴重、治療周期長、醫(yī)療費用高，可即時辦理資格確認并享受待遇。

2. 乙類病種

乙類病種根據(jù)參保類型有所不同，居民醫(yī)保覆蓋24種，職工醫(yī)保覆蓋39種。主要包括糖尿病、高血壓、冠心病、腦血管病、帕金森氏病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關(guān)節(jié)炎等常見慢性疾病。

表：聊城市2025年特殊門診病種分類對比

二、申請條件與所需材料

1. 基本申請條件

參保人員需首先滿足以下基本條件：一是正常參加聊城市基本醫(yī)療保險（包括職工醫(yī)保或居民醫(yī)保）；二是患有規(guī)定范圍內(nèi)的門診慢特病；三是能夠提供相關(guān)醫(yī)療證明材料。

2. 所需醫(yī)療證明材料

申請特殊門診需提供以下材料之一：

• 與申請病種有關(guān)的近三年二級綜合及以上醫(yī)療機構(gòu)或二級以上?？乒⑨t(yī)療機構(gòu)住院病歷復印件
• 無住院病歷的，需提供二級綜合及以上醫(yī)療機構(gòu)、三級?？漆t(yī)療機構(gòu)近一年連續(xù)治療的門診就診病歷原件或電子病歷打印件及相關(guān)檢查檢驗報告

表：聊城市特殊門診申請材料要求

三、辦理流程與資格確認

1. 資格確認機構(gòu)

2025年聊城特殊門診的資格確認工作由本市二級綜合及以上公立定點醫(yī)療機構(gòu)負責。參保人員需向這些醫(yī)療機構(gòu)提出申請，由其進行資格確認。

2. 資格確認醫(yī)師

負責特殊門診資格確認的醫(yī)師必須具備副主任醫(yī)師及以上技術(shù)職稱，且只能鑒定與本專業(yè)相關(guān)的門診慢特病病種，不得跨專業(yè)進行鑒定。這些醫(yī)師納入門診慢特病資格確認醫(yī)師庫管理。

3. 具體辦理流程

特殊門診辦理遵循以下流程：

• 參保人員申請：向市內(nèi)各二級綜合及以上公立定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請，提交相關(guān)醫(yī)療證明材料
• 定點醫(yī)療機構(gòu)審核：醫(yī)療機構(gòu)即時受理申請，出具受理回執(zhí)，抽取不少于2名門診慢特病資格確認醫(yī)師進行審核確認
• 分類處理：
  • 甲類病種及部分乙類病種（如動脈血管支架植入術(shù)后抗凝治療、苯丙酮尿癥等）即時辦理資格確認、備案，享受待遇
  • 其余乙類病種（高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病除外），定點醫(yī)療機構(gòu)每月至少組織一次資格確認
  • 高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病（介入和搭橋術(shù)后除外）由定點醫(yī)療機構(gòu)初審，報醫(yī)保部門進行復審，每月至少鑒定一次

表：聊城市特殊門診辦理流程時限對比

四、待遇享受與退出機制

1. 待遇享受標準

特殊門診保障范圍為參保患者在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的核定慢特病種的檢查、治療和藥品費用。使用的藥品應與核定慢特病種相關(guān)且在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)，原則上一種疾病使用3種藥品、兩種疾病使用4種藥品、三種及以上疾病使用5種藥，中草藥按一種藥品計算。

2. 資格定期審查

乙類門診慢特病患者，一個自然年度內(nèi)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用未超過二級醫(yī)院住院起付線（職工600元、居民500元）的，第二年不再享受門診慢特病待遇。

3. 嚴重違規(guī)退出機制

參保人員在門診慢特病資格確認過程中弄虛作假的，確認結(jié)果無效，兩年內(nèi)不得重新申請。將本人門診慢特病資格轉(zhuǎn)借他人使用或冒用他人資格、串換藥品等弄虛作假行為，套取醫(yī)?；?/strong>的，取消其門診慢特病資格，追回醫(yī)?；?/strong>，兩年內(nèi)不得重新申請；情節(jié)嚴重的，移交有關(guān)部門處理。

表：聊城市特殊門診違規(guī)行為處理措施

在2025年山東聊城，特殊門診政策為慢性病患者和重癥患者提供了重要的醫(yī)療保障，通過規(guī)范病種范圍、明確申請條件、優(yōu)化辦理流程和加強監(jiān)管，確保醫(yī)保基金的合理使用和參保人員的合法權(quán)益。參保患者應如實提供材料，遵守醫(yī)保規(guī)定，在定點醫(yī)療機構(gòu)接受規(guī)范治療，共同維護醫(yī)療保障制度的健康運行。