58種
2025年新疆可克達(dá)拉市申請特殊病種需符合自治區(qū)統(tǒng)一規(guī)范的58種門診特殊病種目錄，覆蓋120個具體疾病，申請人需為正常參保的職工或居民，確診病種需符合發(fā)病率高、治療周期長、門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)重等標(biāo)準(zhǔn)，并提供二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明、病歷資料及檢查報告，經(jīng)醫(yī)保部門審核通過后享受待遇。
一、特殊病種目錄范圍與核心標(biāo)準(zhǔn)
病種范圍
- 統(tǒng)一目錄：執(zhí)行自治區(qū)58種門診特殊病種目錄，涵蓋惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭（尿毒癥）、糖尿病（含并發(fā)癥）、肝硬化、帕金森病、精神分裂癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、結(jié)核病等22類合并病種及36種單列疾病，覆蓋120個具體疾病。
- 動態(tài)管理：目錄根據(jù)疾病譜、醫(yī)?；疬\(yùn)行情況適時調(diào)整，各地州市不得自行增加目錄外病種。
病種納入核心標(biāo)準(zhǔn)
- 病情要求：需診斷明確、治療方案穩(wěn)定，處于非急性期且可門診治療；
- 費(fèi)用特征：門診費(fèi)用較高，普通門診保障不足，且主要藥品及診療項(xiàng)目在醫(yī)保目錄內(nèi)；
- 發(fā)病率：以常見病、多發(fā)病、重大疾病為主，如高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等。
二、申請人資格與必備材料
參保要求
需為新疆可克達(dá)拉市職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的正常繳費(fèi)參保人員，待遇享受期內(nèi)可申請。
必備材料清單
材料類型 具體要求 身份證明 醫(yī)保電子憑證、有效身份證或社會保障卡原件及復(fù)印件。 申請表 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》（可通過醫(yī)保局官網(wǎng)下載或定點(diǎn)醫(yī)院領(lǐng)取，需本人簽字）。 病歷資料 近1年內(nèi)與申請病種相關(guān)的住院病歷（出院小結(jié)） 或門診病歷（需醫(yī)院蓋章）。 診斷證明 由二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生開具，明確病種名稱及病情。 檢查報告 符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的檢查檢驗(yàn)報告單（如糖尿病需提供糖化血紅蛋白、血糖檢測結(jié)果；惡性腫瘤需提供病理報告）。
三、辦理流程與待遇標(biāo)準(zhǔn)
申請流程
- 線上辦理：通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP”或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局官網(wǎng)提交材料，路徑為“業(yè)務(wù)辦理→門診特殊病種申請”，審核周期1-5個工作日，結(jié)果通過平臺推送。
- 線下辦理：攜帶材料至定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦或可克達(dá)拉市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口提交，審核時限20個工作日內(nèi)，通過后次月生效。
待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 報銷比例：職工醫(yī)保約70%-90%，居民醫(yī)保約60%-80%（如惡性腫瘤、器官移植抗排異等重癥病種報銷比例更高）；
- 支付限額：年度限額根據(jù)病種類型設(shè)定，一類病種（如高血壓、糖尿?。┘s1000-5000元，二類病種（如惡性腫瘤、尿毒癥透析）可達(dá)1萬-8萬元，與住院統(tǒng)籌基金共用年度最高支付限額（15萬元）；
- 定點(diǎn)管理：需選定1-3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，變更需提前1個月申請，異地就醫(yī)需辦理備案。
四、多病種疊加與注意事項(xiàng)
多病種疊加規(guī)則
同時患多種特殊病種的，按“最高待遇病種限額+其他病種50%限額”累計(jì)計(jì)算，如同時患糖尿?。圆。?/strong> 和惡性腫瘤（特殊疾?。?/strong>，則按特殊疾病最高限額執(zhí)行。
關(guān)鍵提醒
- 材料時效：病歷及檢查報告需為近1年內(nèi)出具，且由醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供；
- 待遇時效：認(rèn)定通過后待遇從當(dāng)月開始享受，年度限額不結(jié)轉(zhuǎn)至次年；
- 動態(tài)復(fù)核：部分病種（如甲狀腺功能異常）需每2-3年重新認(rèn)定，確保病情符合持續(xù)治療條件。
符合條件的參?；颊呖赏ㄟ^線上或線下渠道提交申請，建議優(yōu)先選擇“二級以上定點(diǎn)醫(yī)院+社區(qū)醫(yī)院”的組合作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以兼顧治療便利性與報銷比例。申請前需仔細(xì)核對病種是否在自治區(qū)58種目錄內(nèi)，并確保材料齊全、檢查結(jié)果達(dá)標(biāo)，避免因資料不全導(dǎo)致審核延誤。