1.《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病病種待遇認(rèn)定表》；2.符合要求的病歷資料（門診或住院）；3.確診相關(guān)的醫(yī)學(xué)檢查報(bào)告；4.社會(huì)保障卡復(fù)印件；5.小二寸彩色照片一張。
在2025年，青海省海西蒙古族藏族自治州的參保人員若需辦理特殊門診待遇，必須準(zhǔn)備一套完整的申請(qǐng)材料，這些材料旨在證明參保人所患疾病符合青海省規(guī)定的門診特殊病或慢性病病種范圍，并經(jīng)過(guò)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的鑒定。整個(gè)流程通常需要參保人前往指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行病情鑒定，由醫(yī)生填寫并審核相關(guān)表格，然后將所有材料提交至參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行最終核準(zhǔn)確認(rèn)，通過(guò)后方可享受相應(yīng)的門診費(fèi)用報(bào)銷待遇 .
（一）核心申請(qǐng)表格 辦理特殊門診的核心是填寫并提交官方指定的申請(qǐng)表，該表格是啟動(dòng)待遇認(rèn)定程序的必要文件。
《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病病種待遇認(rèn)定表》 這是辦理特殊門診最關(guān)鍵的文件，通常被稱為《鑒定表》。此表格需由指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（一般為二級(jí)及以上醫(yī)院）的相關(guān)科室醫(yī)生根據(jù)患者的病情和檢查結(jié)果進(jìn)行填寫和初步鑒定 。填寫完畢后，必須經(jīng)過(guò)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保科審核并加蓋公章，方為有效 . 參保人不可自行隨意填寫。
《海西州醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病購(gòu)藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案表》 在成功認(rèn)定特殊門診資格后，為了方便在特定藥店購(gòu)藥并享受報(bào)銷，可能還需要填寫此備案表，用于指定購(gòu)藥的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) .
（二）必備的醫(yī)學(xué)證明資料 醫(yī)學(xué)證明資料是判斷是否符合特殊病、慢性病標(biāo)準(zhǔn)的直接依據(jù)，不同病種要求的具體材料有所不同。
病歷資料 申請(qǐng)時(shí)必須提供能夠證明長(zhǎng)期患病情況的病歷記錄。具體要求根據(jù)病種而定，通常滿足以下條件之一即可：
- 門診病歷：提供為期一年的門診病歷記錄，且記錄中須包含至少3次的門診就診信息 .
- 住院病歷：提供一次相關(guān)的住院史證明，如住院病案首頁(yè)和出院記錄（或出院小結(jié)） .
醫(yī)學(xué)檢查報(bào)告 需要提供能夠確診所申請(qǐng)病種的權(quán)威醫(yī)學(xué)檢查報(bào)告。這通常包括：
- 病理組織學(xué)報(bào)告，如通過(guò)活檢或細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查得出的報(bào)告單 .
- 影像學(xué)檢查報(bào)告，如CT、MRI等，對(duì)于某些無(wú)法進(jìn)行病理檢查的疾病，影像學(xué)診斷可作為主要依據(jù) .
- 其他特定檢查報(bào)告，例如針對(duì)血友病的凝血因子檢查報(bào)告等 .
（三）個(gè)人身份與參保憑證 這部分材料用于核實(shí)申請(qǐng)人的身份和基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保狀態(tài)。
社會(huì)保障卡 需提供本人社會(huì)保障卡的復(fù)印件。這是證明參保人身份和醫(yī)保賬戶信息的基礎(chǔ)憑證 .
近期照片 需準(zhǔn)備一張小二寸的彩色證件照片，用于辦理相關(guān)手續(xù) .
以下表格綜合對(duì)比了辦理特殊門診所需的主要材料類別、具體項(xiàng)目、用途及注意事項(xiàng)：
材料類別 | 具體項(xiàng)目 | 主要用途 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|---|
申請(qǐng)表格 | 《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病病種待遇認(rèn)定表》 | 啟動(dòng)特殊門診資格認(rèn)定的核心文件，記錄病情鑒定結(jié)果。 | 必須由指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生填寫，并經(jīng)其醫(yī)?？?/strong>審核蓋章。 |
《海西州醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病購(gòu)藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案表》 | 確定享受特殊門診藥品報(bào)銷的定點(diǎn)藥店。 | 通常在特殊門診資格獲批后，為方便購(gòu)藥而辦理。 | |
醫(yī)學(xué)證明 | 門診病歷（一年內(nèi)，至少3次就診記錄）或住院病歷（首頁(yè)及出院記錄） | 證明疾病的長(zhǎng)期性和治療過(guò)程，滿足基本申請(qǐng)條件。 | 病歷需清晰完整，能反映病情發(fā)展。 |
病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告、實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告等 | 提供確診依據(jù)，證明所患疾病符合特定病種標(biāo)準(zhǔn)。 | 報(bào)告需由正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，內(nèi)容與申請(qǐng)病種相符。 | |
身份憑證 | 社會(huì)保障卡復(fù)印件 | 核實(shí)申請(qǐng)人身份及醫(yī)療保險(xiǎn)參保信息。 | 復(fù)印件需清晰可辨。 |
一張小二寸彩色照片 | 用于辦理相關(guān)醫(yī)保業(yè)務(wù)。 | 照片應(yīng)為近期標(biāo)準(zhǔn)證件照。 |
在2025年于青海海西辦理特殊門診，參保人需系統(tǒng)性地準(zhǔn)備三大類材料：由指定醫(yī)院出具并蓋章的核心申請(qǐng)表，能充分證明病情和確診依據(jù)的醫(yī)學(xué)資料（包括符合要求的病歷和檢查報(bào)告），以及核實(shí)身份的社會(huì)保障卡復(fù)印件和照片。準(zhǔn)備齊全后，按流程提交至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，待核準(zhǔn)確認(rèn)后，即可按規(guī)定享受相應(yīng)的門診特殊病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇。
