6個月內(nèi)，確診之日起即可享受門特病醫(yī)保待遇；超過6個月申請，自申請前6個月起享受。嚴重精神障礙不設(shè)起付線，兩種及以上門特病種年度只計算一次起付標準。

2025年江蘇宿遷門特病申領(lǐng)條件涵蓋病種范圍、鑒定標準、申請流程、材料要求、待遇享受及報銷比例等核心內(nèi)容。參保人員需經(jīng)二級甲等以上定點醫(yī)療機構(gòu)副主任以上醫(yī)師鑒定，提供住院病歷、檢查報告等材料，簽約定點醫(yī)療機構(gòu)后，按人頭付費或分值付費享受醫(yī)保待遇。職工醫(yī)保與居民醫(yī)保在報銷比例、年度定額上有所差異，門特病種執(zhí)行全省統(tǒng)一目錄并適當補充。

一、申領(lǐng)條件與病種范圍

1. 適用對象
   宿遷市職工醫(yī)保與居民醫(yī)保參保人員，確診患有門特病種且符合鑒定標準，均可申請。居民醫(yī)保“兩病”（高血壓、糖尿病）實行“開方即認定”。

2. 病種目錄
   執(zhí)行江蘇省統(tǒng)一門特病種，包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴重精神障礙、血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核、肺動脈高壓、顱內(nèi)良性腫瘤、兒童苯丙酮尿癥、艾滋病等。宿遷市補充高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病后遺癥等。

   表：宿遷市門特病種部分年度定額標準（單位：元）

   病種	職工醫(yī)保	居民醫(yī)保
   高血壓伴并發(fā)癥	1700	1200
   糖尿病伴有并發(fā)癥	1900	1500
   冠心病	2000	1200
   腦血管病后遺癥	1700	1200
   慢性腎功能衰竭非透析治療	9500	9500
   慢性腎功能衰竭透析治療	78000	78000

二、申請流程與材料要求

1. 鑒定機構(gòu)與醫(yī)師
   二級甲等以上定點醫(yī)療機構(gòu)為鑒定機構(gòu)，副主任以上職稱醫(yī)師負責鑒定。參保人員需攜帶身份證、醫(yī)保卡、住院病歷復印件、檢查報告單等病史材料，填寫《門慢門特鑒定申請表》。

2. 申請與審核

   • 材料齊全即時辦結(jié)，不齊全一次性告知補正。
   • 鑒定機構(gòu)審核后報送醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，1個月內(nèi)完成復核，不達標者6個月后可再申請。
   • 職工門特待遇享受時間為鑒定通過當月，居民門特為鑒定通過次月。

   表：門特病申請流程關(guān)鍵節(jié)點

   環(huán)節(jié)	時限要求	責任主體
   材料提交	即時	參保人員
   鑒定審核	即時	鑒定機構(gòu)
   報送經(jīng)辦機構(gòu)	每月20日前	鑒定機構(gòu)
   復核	1個月內(nèi)	醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)
   公示	7天	醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)
   待遇生效	當月/次月	醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)

三、待遇標準與報銷規(guī)則

1. 起付線與報銷比例

   • 起付線：年度累計，不高于單次住院起付標準，兩種及以上門特病種年度只計算一次，嚴重精神障礙不設(shè)起付線。
   • 報銷比例：職工醫(yī)保高于居民醫(yī)保，居民醫(yī)保門特支付比例80%-85%，職工醫(yī)保比例更高，不低于住院標準。

2. 簽約管理與付費方式

   • 參保人員可選1家定點醫(yī)療機構(gòu)簽約，年度內(nèi)可變更1次。
   • 簽約機構(gòu)費用實行按人頭付費，非簽約及異地費用按分值付費。
   • 慢性腎功能衰竭透析等高費用病種年度定額明確，超支不補、結(jié)余留用。

   表：門特病待遇享受與報銷規(guī)則

   項目	職工醫(yī)保規(guī)則	居民醫(yī)保規(guī)則
   起付線	年度累計，不高于住院標準	年度累計，不高于住院標準
   報銷比例	不低于住院標準	80%-85%
   多病種起付	年度一次	年度一次
   待遇享受時間	鑒定通過當月	鑒定通過次月
   付費方式	簽約按人頭，非簽約按分值	簽約按人頭，非簽約按分值

2025年江蘇宿遷門特病政策以全省統(tǒng)一目錄為基礎(chǔ)，結(jié)合本地實際優(yōu)化病種與待遇標準，通過規(guī)范鑒定、簡化流程、明確付費，切實減輕參?；颊?/strong>醫(yī)療負擔。職工與居民醫(yī)保參保人員均需及時申請、規(guī)范簽約，確保待遇無縫銜接，醫(yī)?；?/strong>高效使用。