《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》、身份證明、病歷資料、診斷證明書
2025年甘肅平?jīng)鲛k理門診慢特病需準(zhǔn)備《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》、申請(qǐng)人有效身份證及復(fù)印件、社會(huì)保障卡及復(fù)印件、近期與申請(qǐng)病種相關(guān)的病歷資料（含住院病歷、門診病歷）、相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告單、二級(jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？聘敝魅吾t(yī)師及以上職稱醫(yī)生開具的診斷證明書，代辦還需提供代辦人身份證及復(fù)印件。
一、核心申請(qǐng)材料清單
基礎(chǔ)表格與身份證明
- 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》：可通過醫(yī)保局官網(wǎng)下載或到指定醫(yī)院醫(yī)保辦、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口領(lǐng)取，需本人或家屬簽名。
- 身份證明：申請(qǐng)人有效身份證原件及復(fù)印件；代辦時(shí)需額外提供代辦人身份證原件及復(fù)印件。
- 社會(huì)保障卡（醫(yī)?？ǎ┰皬?fù)印件。
病歷與診斷證明材料
- 住院病歷：曾因該病住院的患者需提供出院小結(jié)（出院記錄）原件或復(fù)印件（需醫(yī)院蓋章）。
- 門診病歷：能清晰反映慢特病病情、診斷、治療過程的近期門診病歷原件（含醫(yī)生書寫記錄及復(fù)診記錄）。
- 診斷證明書：由二級(jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)?？聘敝魅吾t(yī)師及以上職稱醫(yī)生開具，明確診斷疾病名稱（需與申請(qǐng)病種一致）、病情概述，并加蓋醫(yī)院診斷證明專用章。
專項(xiàng)檢查檢驗(yàn)報(bào)告
根據(jù)申請(qǐng)病種提供符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的檢查檢驗(yàn)報(bào)告單（需醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具并蓋章），部分病種示例如下：
| 病種類型 | 關(guān)鍵檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目 |
|---|---|
| 高血壓 | 不同日多次血壓測(cè)量記錄、心電圖、心臟彩超、腎功能檢查 |
| 糖尿病 | 多次空腹/餐后血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、尿微量白蛋白、眼底檢查報(bào)告 |
| 冠心病 | 冠脈造影報(bào)告、心電圖（靜息/動(dòng)態(tài)/負(fù)荷）、心臟彩超 |
| 惡性腫瘤 | 病理診斷報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告（CT/MRI/B超）、手術(shù)記錄、放化療記錄 |
| 支氣管哮喘 | 近二年門診及檢查資料、住院病歷、呼吸科主治醫(yī)師以上制定的治療計(jì)劃 |
| 克汀病 | 近半年體檢資料、臨床病史與體征記錄、甲狀腺功能檢查、骨齡X線報(bào)告 |
二、材料準(zhǔn)備注意事項(xiàng)
時(shí)效性要求
- 檢查檢驗(yàn)報(bào)告、病歷資料需為近期（通常1年內(nèi)）出具，部分病種（如支氣管哮喘）要求近二年資料。
- 診斷證明書需由二級(jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生開具，且加蓋醫(yī)院專用章。
材料規(guī)范性
- 復(fù)印件需清晰完整，住院病歷、檢查報(bào)告等關(guān)鍵材料需醫(yī)院蓋章確認(rèn)。
- 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》填寫信息需與身份證明、病歷資料一致，避免錯(cuò)漏。
特殊情形補(bǔ)充材料
- 委托代辦時(shí)，需額外提供代辦人身份證原件及復(fù)印件。
- 申請(qǐng)多個(gè)病種時(shí)，2025年起最多可申報(bào)兩個(gè)病種，需按規(guī)定核減超量病種。
參保人員需確保材料齊全、真實(shí)且符合標(biāo)準(zhǔn)，通過醫(yī)院醫(yī)保辦或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口提交申請(qǐng)，認(rèn)定通過后可享受相應(yīng)門診慢特病報(bào)銷待遇，減輕長(zhǎng)期治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。