90%報(bào)銷(xiāo)比例

2025年甘肅隴南市門(mén)診特殊病種（門(mén)特?。┓呕煴Ｕ险邎?zhí)行全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，惡性腫瘤門(mén)診放化療被納入Ⅰ類(lèi)病種，覆蓋范圍、報(bào)銷(xiāo)比例和支付限額均有顯著調(diào)整，參保人員最多可申報(bào)兩種病種以?xún)?yōu)化醫(yī)療保障。

一、保障范圍與病種分類(lèi)

1. 1.病種覆蓋Ⅰ類(lèi)病種（全省統(tǒng)一）：包含惡性腫瘤門(mén)診放化療等63個(gè)病種，覆蓋常見(jiàn)高發(fā)慢性病及腫瘤治療需求。Ⅱ類(lèi)病種（地方補(bǔ)充）：隴南市保留1個(gè)自定病種，進(jìn)一步滿(mǎn)足本地醫(yī)療需求。
2. 2.重點(diǎn)病種示例病種類(lèi)別具體病種示例惡性腫瘤治療門(mén)診放化療、靶向治療慢性病高血壓、糖尿病、冠心病特殊病種尿毒癥透析、器官移植抗排異治療

二、報(bào)銷(xiāo)比例與支付標(biāo)準(zhǔn)

1.

職工醫(yī)保
• 支付比例：政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)90%（較2024年提高10%） 。
• 起付標(biāo)準(zhǔn)：
  • 普通門(mén)診：500元起付，支付比例70%（市域外省內(nèi)異地就醫(yī)65%，非急診未轉(zhuǎn)診55%） 。
  • 特殊門(mén)診：參照住院政策執(zhí)行，起付標(biāo)準(zhǔn)700元 。

2.

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
• 支付比例：政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)80%（較2024年提高10%） 。
• 起付標(biāo)準(zhǔn)：同職工醫(yī)保普通門(mén)診標(biāo)準(zhǔn) 。
3.

年度支付限額

• 統(tǒng)籌基金年度支付限額為2500元（2025年調(diào)整后），超出部分不報(bào)銷(xiāo) 。
• 多病種疊加規(guī)則：

  申報(bào)病種數(shù)	支付限額計(jì)算方式
  1種	按最高病種限額執(zhí)行
  2種	最高病種限額（按月分解）+500元

三、認(rèn)定與申辦流程

1.

資格認(rèn)定
• 診斷機(jī)構(gòu)：需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并提交《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病申請(qǐng)表》 。
• 復(fù)審機(jī)制：病種復(fù)審期限統(tǒng)一設(shè)定為2年或5年，到期自動(dòng)終止待遇 。

2.

申辦方式
• 線(xiàn)上：通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或“甘肅醫(yī)?！盇PP提交材料 。
• 線(xiàn)下：參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)窗口辦理 。

四、異地就醫(yī)政策

1.

省內(nèi)異地就醫(yī)

無(wú)需備案，直接在就醫(yī)地門(mén)診慢特病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算 。

2.

跨省異地就醫(yī)

僅限10個(gè)指定病種（如惡性腫瘤放化療）直接結(jié)算，其余需手工報(bào)銷(xiāo) 。

五、政策調(diào)整影響

1.

待遇提升
• 職工和居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例分別提高10%，進(jìn)一步降低患者自付壓力 。
• 多病種疊加支付限額規(guī)則優(yōu)化，減輕長(zhǎng)期治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 。

2.

管理規(guī)范

統(tǒng)一病種目錄和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，簡(jiǎn)化跨地區(qū)就醫(yī)流程 。

2025年甘肅隴南市門(mén)診特殊病種放化療政策通過(guò)提高報(bào)銷(xiāo)比例、擴(kuò)大病種覆蓋、優(yōu)化支付規(guī)則，顯著增強(qiáng)了對(duì)腫瘤患者的保障力度。參保人員需及時(shí)關(guān)注病種認(rèn)定和申辦流程變化，合理規(guī)劃治療方案以最大化利用政策紅利。