線下申請為主，需經(jīng)二級及以上定點醫(yī)療機構審核
2025年廣東河源門診特殊病種申報需由參保人攜帶醫(yī)療材料至二級及以上定點醫(yī)療機構，經(jīng)醫(yī)生診斷并填寫相關表格后，提交至醫(yī)保經(jīng)辦機構審核備案，通過后享受門診特殊病種待遇。
一、申報條件與核心材料
病種范圍
執(zhí)行全省統(tǒng)一的54個門診特定病種，包括惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析、糖尿病、高血壓（Ⅱ期以上）等，其中高血壓（Ⅱ期以上）、糖尿病可由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主治醫(yī)師診斷，其余病種需二級及以上醫(yī)院主治及以上醫(yī)師診斷。必備材料清單
材料類型 具體要求 身份憑證 身份證原件及復印件、醫(yī)?？ǎɑ蛏绫？ǎ?、1寸免冠彩照2張 醫(yī)療證明 二級及以上醫(yī)院出具的疾病診斷書（加蓋公章）、近半年內(nèi)檢查檢驗報告單 病歷資料 門診病歷（含連續(xù)就診記錄）或住院小結（需加蓋醫(yī)院公章） 申請表 填寫《河源市基本醫(yī)療保險門診特定病種申請表》，需經(jīng)醫(yī)院2名副主任醫(yī)師簽名及醫(yī)務科蓋章
二、申報流程
醫(yī)療機構診斷與材料準備
參保人攜帶既往病史資料（出院記錄、檢查報告單等）至具備門特診斷資格的定點醫(yī)療機構就診，醫(yī)生確認符合條件后填寫《門診特定病種審批表》，由醫(yī)院醫(yī)保辦或醫(yī)務科審核蓋章。醫(yī)保經(jīng)辦機構審核備案
患者或家屬攜帶上述材料至戶籍所在地社保所或醫(yī)保經(jīng)辦機構提交申請，審核通過后錄入醫(yī)保系統(tǒng)，自審批之日起享受待遇。年度中途核準的，待遇限額按月折算。資格有效期與續(xù)期
門特待遇資格按病種設定有效期，需在有效期屆滿前30日內(nèi)重新申請續(xù)期，提交近一年治療記錄及檢查報告，未按時續(xù)期將暫停待遇。
三、定點醫(yī)療機構與待遇管理
定點醫(yī)療機構選擇
全市共有174家定點醫(yī)療機構提供門特服務，參保人可選擇1-2家定點機構，其中：- 高血壓、糖尿病：可選擇社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）或二級及以上醫(yī)院；
- 惡性腫瘤、器官移植抗排異等復雜病種：需選擇三級定點醫(yī)院。
待遇標準
- 報銷比例：不設起付線，精神分裂癥、慢性腎功能不全等13個病種按住院比例報銷（低于70%的按70%執(zhí)行），其他病種在職職工、居民70%，退休職工73%；
- 年度限額：實行病種年度限額管理（如耐多藥肺結核職工6萬元/年、居民5萬元/年），患多種病種的按最高限額病種核算。
四、注意事項
- 材料真實性：虛假材料將取消待遇資格，情節(jié)嚴重者納入醫(yī)保失信名單；
- 異地就醫(yī)：已備案的異地參保人可在選定醫(yī)療機構直接結算，未備案的支付比例降低至60%；
- 長處方政策：定點醫(yī)療機構可根據(jù)病情開具最長12周處方，減少患者購藥次數(shù)。
參保人需嚴格按照流程準備材料，選擇合規(guī)定點醫(yī)療機構，確保及時享受門診特殊病種醫(yī)保待遇。待遇生效后，可在年度限額內(nèi)按規(guī)定比例報銷門診費用，減輕長期治療負擔。