2025年，貴州貴陽的門診共濟(jì)賬戶并非設(shè)立一個新賬戶，而是指通過改革職工基本醫(yī)療保險制度，將部分原本劃入個人賬戶的資金調(diào)整至統(tǒng)籌基金，用于增強全體參保人員的門診醫(yī)療費用共濟(jì)保障能力，并允許個人賬戶資金在家庭成員間共享使用的一項綜合性政策機制 。其核心在于“大共濟(jì)”和“小共濟(jì)”：“大共濟(jì)”是通過調(diào)整醫(yī)保統(tǒng)籌基金與個人賬戶的結(jié)構(gòu)，將單位繳費部分全部納入統(tǒng)籌基金，專門用于提高參保職工在普通門診的報銷待遇；“小共濟(jì)”則是指允許參保職工的個人賬戶余額用于支付本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費用，實現(xiàn)家庭內(nèi)部的互助共濟(jì) 。
一、 政策核心內(nèi)容與目標(biāo)
門診共濟(jì)保障機制改革是國家統(tǒng)一部署的深化醫(yī)保制度改革的重要舉措，旨在解決原制度下個人賬戶積累多但互助共濟(jì)功能弱、門診保障不足等問題 。通過將單位繳費部分劃入統(tǒng)籌基金，做大了用于門診報銷的“資金池”，實現(xiàn)了從“個人積累式”保障向“基金共濟(jì)式”保障的轉(zhuǎn)變，重點提高了參保人員普通門診費用的保障水平。
“大共濟(jì)”：提升門診統(tǒng)籌保障水平 這項改革的核心是調(diào)整職工醫(yī)保的基金結(jié)構(gòu)。改革前，單位繳納的醫(yī)保費一部分劃入統(tǒng)籌基金，一部分劃入職工個人賬戶。改革后，單位繳納的費用將全部計入統(tǒng)籌基金，不再劃入個人賬戶 。這筆增加的基金專門用于建立和完善門診共濟(jì)保障，使得更多普通門診費用可以得到報銷，顯著增強了醫(yī)?；鸬墓矟?jì)能力和參保人的門診保障 。
“小共濟(jì)”：實現(xiàn)個人賬戶家庭共享 允許職工醫(yī)保個人賬戶的資金在家庭成員間共濟(jì)使用，是政策的另一大亮點。參保職工可以將本人個人賬戶內(nèi)的余額，用于支付配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或在定點零售藥店購藥時，應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用 。這盤活了個人賬戶的沉淀資金，實現(xiàn)了家庭成員間的醫(yī)療費用互助，提高了基金使用效率 。
- 改革時間表與實施范圍 貴陽市的門診共濟(jì)保障機制改革工作已逐步推進(jìn)。自2022年9月1日起，已正式實施個人賬戶的家庭共濟(jì)使用政策 。關(guān)于單位繳費部分計入統(tǒng)籌基金并提高門診報銷待遇的具體實施，根據(jù)省級部署和市級細(xì)則，相關(guān)改革措施在2023年至2025年間持續(xù)深化落地 。到2025年，該機制在貴陽已是一項成熟運行的政策。
二、 關(guān)鍵政策參數(shù)與規(guī)定
為清晰理解政策，以下表格對比了改革前后的關(guān)鍵變化：
對比項目 | 改革前 (個人賬戶積累式) | 改革后 (門診共濟(jì)保障機制) | 備注 |
|---|---|---|---|
在職職工個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn) | 個人繳費(2%)+單位繳費的一部分 | 僅計入個人繳費部分(本人繳費基數(shù)的2%) | 單位繳費部分全部進(jìn)入統(tǒng)籌基金 |
退休人員個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn) | 按退休金一定比例或固定金額劃入 | 由統(tǒng)籌基金按定額劃入(例如，黔南州為每年1200元) | 具體金額由各統(tǒng)籌區(qū)確定 |
普通門診報銷范圍 | 主要依賴個人賬戶支付，統(tǒng)籌基金基本不報銷 | 政策范圍內(nèi)費用納入統(tǒng)籌基金報銷 | 普通門診費用可享受報銷 |
普通門診報銷比例 (在職) | - | 通常為65% | 具體比例可能因醫(yī)院級別略有差異 |
普通門診報銷比例 (退休) | - | 通常為70% | 退休人員報銷比例更高 |
普通門診起付線 | - | 有年度起付標(biāo)準(zhǔn)(具體金額需查貴陽細(xì)則) | 例如，黔南州有具體起付線規(guī)定 |
個人賬戶使用范圍 | 僅限本人使用 | 可用于本人、配偶、父母、子女的合規(guī)醫(yī)藥費用 | 實現(xiàn)家庭“小共濟(jì)” |
定點零售藥店 | 可用個人賬戶購藥 | 納入門診統(tǒng)籌，可使用統(tǒng)籌基金結(jié)算符合規(guī)定的費用 | 拓寬了藥店購藥保障 |
三、 使用規(guī)則與注意事項
家庭共濟(jì)綁定 要實現(xiàn)“小共濟(jì)”，參保職工需通過官方渠道（如“貴州醫(yī)?！盇PP、微信小程序或線下服務(wù)窗口）辦理個人賬戶家庭共濟(jì)綁定手續(xù)，將需要共濟(jì)的近親屬信息進(jìn)行關(guān)聯(lián)。未綁定則無法使用。
支付與報銷流程 在定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算時，系統(tǒng)會優(yōu)先使用本人的醫(yī)保待遇進(jìn)行報銷。對于需要個人支付的費用，可以使用本人的個人賬戶余額；若已綁定家庭共濟(jì)，則可以選擇使用共濟(jì)人的個人賬戶余額進(jìn)行支付。
- 2025年相關(guān)新動態(tài) 進(jìn)入2025年，貴州省及貴陽市的工作重點在于持續(xù)優(yōu)化和鞏固門診共濟(jì)機制，可能包括擴大門診慢特病跨省直接結(jié)算的病種范圍 ，以及推動醫(yī)保服務(wù)“一件事一次辦”等便民措施，旨在進(jìn)一步提升參保群眾的獲得感和便利度。
該政策通過結(jié)構(gòu)性調(diào)整，將職工醫(yī)保基金的使用從側(cè)重個人積累轉(zhuǎn)向強化互助共濟(jì)，既提高了全體參保人在普通門診環(huán)節(jié)的保障水平，又盤活了個人賬戶的存量資金，實現(xiàn)了家庭范圍內(nèi)的資源共享。到2025年，這項改革已在貴陽市穩(wěn)定運行，成為提升市民醫(yī)保待遇、減輕門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)的重要制度安排。