2025年8月15日起正式開放
山西省門診特殊病種（簡稱門特）線上申請通道已全面升級，參保人員可通過山西省醫(yī)療保障局官網(wǎng)、"山西醫(yī)保"APP或支付寶/微信小程序完成全流程線上辦理，實(shí)現(xiàn)"零跑腿、免紙質(zhì)、即時(shí)審"的便民服務(wù)。
一、申請條件與范圍
參保資格
- 需為山西省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在保人員，且參保狀態(tài)正常。
- 異地參保人員需提前辦理跨省異地就醫(yī)備案。
病種覆蓋
目前納入門特管理的病種共47種，包括但不限于：病種類別 代表疾病 年度限額（元） 惡性腫瘤 肺癌、胃癌等 50,000-200,000 慢性腎功能衰竭 尿毒癥透析治療 80,000-150,000 器官移植術(shù)后 腎移植、肝移植抗排異治療 100,000-300,000 糖尿病并發(fā)癥 糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變 6,000-12,000
二、線上申請流程
材料準(zhǔn)備
- 電子病歷：近半年內(nèi)二級以上醫(yī)院診斷證明、住院記錄或門診病歷。
- 檢查報(bào)告：如病理切片、影像學(xué)資料（CT/MRI）、實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、肝腎功能等）。
- 身份證明：身份證正反面照片或醫(yī)保電子憑證。
操作步驟
- 步驟1：登錄山西省醫(yī)療保障局官網(wǎng)（http://ybj.shanxi.gov.cn）或"山西醫(yī)保"APP，點(diǎn)擊"門特申請"入口。
- 步驟2：填寫個(gè)人信息及病種信息，上傳電子材料（支持JPG/PDF格式，單文件≤5MB）。
- 步驟3：選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（系統(tǒng)自動(dòng)匹配有資質(zhì)的醫(yī)院）。
- 步驟4：提交后3個(gè)工作日內(nèi)完成審核，結(jié)果通過短信或APP消息推送。
三、政策優(yōu)勢與注意事項(xiàng)
時(shí)效性提升
傳統(tǒng)線下辦理需7-15個(gè)工作日，線上申請壓縮至3天內(nèi)，且支持進(jìn)度實(shí)時(shí)查詢。
費(fèi)用結(jié)算
門特待遇自審核通過次月起生效，在定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算，報(bào)銷比例為：
| 參保類型 | 在職職工 | 退休人員 | 城鄉(xiāng)居民 |
|--------------------|-------------|-------------|-------------|
| 報(bào)銷比例 | 85%-90% | 90%-95% | 60%-75% |常見問題
- 材料駁回：若因材料不全被退回，需在5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)充上傳，逾期需重新申請。
- 資格復(fù)核：部分病種（如惡性腫瘤）需每年復(fù)核一次，系統(tǒng)會(huì)提前30天提醒。
山西省門特線上申請通過數(shù)字化手段大幅簡化流程，讓參保人員足不出戶即可享受高效、透明的醫(yī)保服務(wù)，切實(shí)減輕慢性病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與時(shí)間成本。