需經(jīng)指定醫(yī)療機構診斷并由醫(yī)保經(jīng)辦機構或認定機構審核認定，符合特定病種的診斷標準，并提交相應申請材料。
2025年，寧夏回族自治區(qū)參保人員申請門診慢特病（門特病）待遇資格，核心在于所患疾病必須屬于自治區(qū)規(guī)定的門診慢特病病種范圍，并經(jīng)過規(guī)范的認定程序確認。申請者需提供有效的身份和醫(yī)保憑證、填寫申請表，并提交能證明其病情符合診斷標準的病歷資料或檢查檢驗報告等。認定工作通常由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構或指定的認定醫(yī)療機構負責，部分地區(qū)已開通線上申請渠道。
一、 病種范圍與診斷標準
病種清單：寧夏回族自治區(qū)根據(jù)政策統(tǒng)一了基本醫(yī)療保險門診大病病種目錄 。2025年，職工醫(yī)保的門診慢特病病種數(shù)量為42種，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為39種 。這些病種涵蓋了需要長期在門診治療的各類慢性、重大疾病，如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、結核病、兒童孤獨癥等 。具體病種清單可咨詢當?shù)蒯t(yī)保部門或指定醫(yī)療機構。
診斷認定標準：每一種納入保障的病種都有明確的診斷認定標準。例如，糖尿病的認定可能依據(jù)空腹血糖、隨機血糖或糖化血紅蛋白等指標 ；腦血管病則需符合相應的臨床及影像學標準 。申請者提交的病歷資料或檢查資料必須能夠充分證明其病情達到了該病種的官方診斷標準 。
病種與支付限額對比：不同病種的醫(yī)療費用差異巨大，因此醫(yī)?；鹪O定的年度最高支付限額也各不相同。
病種類別
代表性病種
2025年年度醫(yī)保基金最高支付限額
備注
高費用病種
惡性腫瘤門診放化療、器官移植抗排異治療
數(shù)萬元至十萬元以上（具體數(shù)額未在檢索結果中明確）
費用高，限額相應較高
特定新增病種
兒童孤獨癥
5萬元
2025年6月起納入保障
“兩病”患者
高血壓、糖尿病
未在檢索結果中明確具體限額
可在基層醫(yī)療機構申請
多病種疊加
罹患多種門診慢特病
按病種限額從高到低排序，第3個及以后病種按80%累計
鼓勵合理用藥，避免過度保障
二、 申請資格與流程
申請資格：凡參加寧夏回族自治區(qū)職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，其所患疾病屬于規(guī)定的門診慢特病病種范圍，均可按規(guī)定申請認定 。
申請材料：申請認定時，通常需要準備以下材料：有效的身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會保障卡；填寫完整的《門診慢特病病種待遇認定申請表》；能夠證明病情的病歷資料、檢查檢驗報告等醫(yī)學證明材料 。
申請途徑與流程：
- 線下申請：申請人可前往參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機構服務窗口 或指定的認定醫(yī)療機構提交申請材料 。
- 線上申請：部分地區(qū)已開通便捷的線上渠道，如通過“我的寧夏”政務APP等進行辦理 。
- 審核認定：受理機構（醫(yī)保經(jīng)辦機構或認定醫(yī)院）將對提交的材料進行審核，必要時可能要求補充資料或進行復查，確認申請人病情是否符合診斷標準 。審核通過后，參保人即可獲得門診慢特病待遇資格，通常會發(fā)放《門診慢特病處方本》或在醫(yī)保系統(tǒng)中進行標識 。
三、 待遇享受與管理
起付標準與報銷比例：享受門診慢特病待遇通常設有年度起付標準。例如，兒童孤獨癥的年度起付標準為500元 。超過起付標準的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，按規(guī)定的報銷比例結算。職工醫(yī)保門診大病起付標準以上政策范圍內(nèi)報銷比例達到75% 。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的具體比例需根據(jù)病種和醫(yī)療機構級別確定。
有效期與復審：部分門診慢特病病種經(jīng)認定后保障長期有效，但考慮到某些疾病可能治愈或好轉（如結核?。t(yī)保政策會設置復審期限，要求患者定期復查以確認是否繼續(xù)符合待遇享受條件 。
異地就醫(yī)：辦理了跨省異地就醫(yī)長期備案的參保人員，可以到區(qū)內(nèi)指定的“認定醫(yī)院”或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構申請認定 。已認定的參保人員，其門診慢特病費用在開通了跨省直接結算的定點醫(yī)療機構可實現(xiàn)直接結算 。
申請門診慢特病待遇是寧夏參保人員享受醫(yī)保保障的重要環(huán)節(jié)。整個過程以病種和診斷標準為核心，通過規(guī)范的認定程序，確保符合條件的患者能夠獲得相應的醫(yī)療費用報銷，有效減輕長期慢性病患者的經(jīng)濟負擔。參保人員應及時了解最新的病種目錄、申請材料要求和辦理流程，以便順利享受應有的醫(yī)保權益。