身份證原件及復(fù)印件、近期1寸免冠照片、二級以上醫(yī)院疾病診斷證明、相關(guān)病歷及檢查報告
辦理門診特殊疾?。ㄌ夭。┱J(rèn)定需提交基礎(chǔ)身份證明、醫(yī)學(xué)診斷材料及醫(yī)保規(guī)定的申請表單，具體清單如下：
一、基礎(chǔ)身份證明
- 本人身份證明文件
需提供有效期內(nèi)的身份證或戶口簿原件及復(fù)印件；委托代辦時額外提交代辦人身份證原件、復(fù)印件及書面委托書。 - 照片資料
提供近期免冠白底1寸彩色照片2張（部分病種需2寸，以醫(yī)保窗口要求為準(zhǔn)）。
二、醫(yī)學(xué)診斷材料
核心醫(yī)療文書
由二級甲等及以上醫(yī)院出具并加蓋公章的下列材料：- 門診特殊病種認(rèn)定申請表
- 疾病診斷證明書（注明確診時間及病情階段）
- 完整住院病歷復(fù)印件（含手術(shù)記錄或病理報告）
- 關(guān)鍵檢查報告（如CT、MRI、基因檢測等）
表：特病類型與必需醫(yī)學(xué)材料對照
病種類別 必需診斷材料 報告有效期要求 惡性腫瘤 病理活檢報告、影像學(xué)檢查 6個月內(nèi)有效 尿毒癥 腎功能報告、透析治療記錄 3個月內(nèi)有效 器官移植術(shù)后 手術(shù)記錄、抗排斥治療證明 長期有效 嚴(yán)重精神障礙 精神專科醫(yī)院評估量表 1年內(nèi)有效 持續(xù)治療證明
提供近1年內(nèi)的門診/住院治療記錄、用藥清單及繳費(fèi)憑證（異地就醫(yī)需附醫(yī)保結(jié)算單）。
三、醫(yī)保申請材料
- 參保憑證
有效的甘肅城鄉(xiāng)居民/職工醫(yī)保參保證明（新生兒需提供參保繳費(fèi)記錄）。 - 審核表格
填寫《甘肅省門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》（2025版），需主治醫(yī)師簽字及醫(yī)院醫(yī)保辦簽章。
四、特殊情形補(bǔ)充材料
- 未成年人申請
法定監(jiān)護(hù)人身份證原件及復(fù)印件、出生醫(yī)學(xué)證明或監(jiān)護(hù)關(guān)系公證書。 - 代辦情形
代理人需提交委托人親筆簽署的授權(quán)委托書（需社區(qū)/村委會蓋章見證）。 - 異地診斷材料
省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明需經(jīng)甘南州三級醫(yī)院復(fù)診確認(rèn)并出具轉(zhuǎn)診意見書。
材料提交后，醫(yī)保部門將在20個工作日內(nèi)完成審核，認(rèn)定通過后次月即可享受特病門診報銷待遇。2025年甘南州計劃推行電子化申報系統(tǒng)，部分材料可通過“甘肅醫(yī)保公共服務(wù)平臺”在線提交，建議提前咨詢參保地縣（市）醫(yī)保局獲取最新表單模板，避免因材料版本不符延誤辦理。