符合病種范圍、有明確診斷證明、需長(zhǎng)期門(mén)診治療、醫(yī)保參保狀態(tài)正常
申請(qǐng)2025年廣西門(mén)診慢特病需滿(mǎn)足四大核心條件：患者所患疾病屬于廣西醫(yī)保規(guī)定的慢特病種目錄，持有二級(jí)及以上醫(yī)院出具的明確診斷證明，病情需長(zhǎng)期門(mén)診治療且治療方案符合規(guī)范，同時(shí)申請(qǐng)人必須處于廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)正常參保狀態(tài)。未按期繳費(fèi)或斷保者將無(wú)法通過(guò)資格審核。
一、基本準(zhǔn)入條件
疾病范圍要求
必須屬于《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊慢性病病種目錄》所列疾病，2025年預(yù)計(jì)涵蓋38類(lèi)病種。以下為常見(jiàn)病種準(zhǔn)入對(duì)比：病種類(lèi)別 覆蓋疾病數(shù)量 典型疾病舉例 需提供材料 代謝類(lèi) 8種 糖尿病、痛風(fēng) 糖化血紅蛋白報(bào)告、腎功能檢測(cè) 心腦血管 9種 冠心病、腦卒中后遺癥 冠脈造影光盤(pán)、MRI影像報(bào)告 器官疾病 7種 慢性肝炎、帕金森綜合癥 肝穿刺病理報(bào)告、神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估 免疫系統(tǒng) 6種 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕 抗體檢測(cè)、關(guān)節(jié)影像學(xué)資料 醫(yī)療診斷證明
- 須由二級(jí)甲等及以上公立醫(yī)院出具
- 包含完整病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告及醫(yī)師簽名三要素
- 診斷證明有效期不超過(guò)6個(gè)月
參保狀態(tài)核查
需滿(mǎn)足連續(xù)繳費(fèi)12個(gè)月以上，通過(guò)醫(yī)保系統(tǒng)自動(dòng)核驗(yàn)以下參保類(lèi)型：- 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
- 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
- 離休干部特殊醫(yī)療保障
二、臨床治療認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
治療方案規(guī)范性
治療維度 基礎(chǔ)要求 審核重點(diǎn) 用藥 連續(xù)用藥≥3個(gè)月 處方量與疾病進(jìn)展匹配度 檢查 定期復(fù)診記錄 關(guān)鍵指標(biāo)復(fù)查頻率 手術(shù) 器官移植等特殊治療術(shù)后隨訪 抗排斥治療持續(xù)性證明 功能評(píng)估要求
- 心血管病類(lèi)：需提供NYHA心功能II級(jí)以上證明
- 神經(jīng)系統(tǒng)病：ADL量表評(píng)分≤40分
- 腎病：eGFR值<60ml/min/1.73m2
三、材料申報(bào)規(guī)范
基礎(chǔ)材料清單
- 身份證原件及復(fù)印件
- 社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證
- 疾病診斷證明書(shū)（加蓋醫(yī)院公章）
- 近兩年完整病歷（含住院記錄）
特殊情形處理
- 代辦申請(qǐng)：需提供委托公證書(shū)及代辦人身份證
- 異地診斷：外省三甲醫(yī)院證明需經(jīng)廣西醫(yī)保局認(rèn)證
- 補(bǔ)充材料：器官移植需附配型報(bào)告及手術(shù)記錄
當(dāng)前執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病管理辦法（2023版）》，2025年具體細(xì)則將于當(dāng)年第一季度通過(guò)廣西醫(yī)保局官網(wǎng)及12345政務(wù)服務(wù)熱線(xiàn)同步更新。申請(qǐng)人可提前通過(guò)廣西醫(yī)保APP的“病種目錄查詢(xún)”功能獲取最新病種清單，建議在每年3月或9月集中申報(bào)期提交材料以縮短審核周期，規(guī)避因政策微調(diào)導(dǎo)致的申請(qǐng)延誤風(fēng)險(xiǎn)。