報(bào)銷比例70%-90%，封頂線10萬元以上
2025年甘肅省職工醫(yī)保特殊門診待遇將延續(xù)現(xiàn)行框架，覆蓋慢性病、重大疾病及特殊用藥需求，旨在減輕職工長期門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。參保職工需通過資格認(rèn)定并選定定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，享受政策范圍內(nèi)費(fèi)用按比例報(bào)銷，具體細(xì)則結(jié)合病種類型、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級差異化設(shè)計(jì)。系統(tǒng)通過年度起付線與支付限額平衡基金可持續(xù)性，同時(shí)鼓勵基層就醫(yī)傾斜。
一、 待遇核心標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷比例與分級支付
- 三級醫(yī)院：在職職工報(bào)銷75%，退休人員80%；
- 基層醫(yī)院：在職職工85%，退休人員90%。
對特困職工、低保對象額外提高5-10個百分點(diǎn)。
費(fèi)用控制機(jī)制
項(xiàng)目 在職職工標(biāo)準(zhǔn) 退休人員標(biāo)準(zhǔn) 備注 年度起付線 600元 500元 全年累計(jì)計(jì)算 封頂限額 10萬元 12萬元 部分重病可提至15萬元 超限處理 轉(zhuǎn)入大病保險(xiǎn) 同左 二次報(bào)銷比例50%-60% 覆蓋病種擴(kuò)容
2025年將新增罕見病（如脊髓性肌萎縮癥）和高發(fā)慢性病（如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎），總病種數(shù)擴(kuò)充至25類。
二、 申請與執(zhí)行流程
資格認(rèn)定條件
- 醫(yī)學(xué)材料：近2年內(nèi)完整病歷、診斷證明及檢查報(bào)告；
- 參保要求：連續(xù)繳費(fèi)滿1年且無欠費(fèi)記錄。
就醫(yī)管理規(guī)范
- 選定1-2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，年度內(nèi)不可變更；
- 外購藥品需提前備案，否則不予報(bào)銷。
異地結(jié)算支持
辦理異地就醫(yī)備案后，報(bào)銷比例與本地一致；未備案者降幅達(dá)20%。
2025年甘肅職工醫(yī)保特殊門診政策繼續(xù)強(qiáng)化精準(zhǔn)保障與基金效能，針對不同群體需求動態(tài)優(yōu)化起付標(biāo)準(zhǔn)與病種目錄。參保職工應(yīng)主動關(guān)注年度政策調(diào)整動態(tài)，通過規(guī)范就醫(yī)與材料申報(bào)最大限度享受待遇紅利，同時(shí)防范違規(guī)報(bào)銷風(fēng)險(xiǎn)。（注：實(shí)際細(xì)則以甘肅省醫(yī)保局2025年官方文件為準(zhǔn)。）