惡性腫瘤放化療屬于廣東省52個(gè)統(tǒng)一門診特定病種之一，韶關(guān)市職工醫(yī)保支付比例80%-90%、居民醫(yī)保65%-85%，無單獨(dú)年度封頂線

2025年廣東韶關(guān)特殊門診放化療需滿足經(jīng)確診的惡性腫瘤患者、正常享受醫(yī)保待遇、提供指定病歷資料等條件，通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理認(rèn)定后，可享受不設(shè)起付線、按醫(yī)院級(jí)別差異化報(bào)銷的醫(yī)保待遇，政策依據(jù)為《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法》（有效期至2026年12月31日）。

一、適用范圍與申報(bào)條件

1. 病種范圍
   納入廣東省統(tǒng)一門診特定病種管理，涵蓋惡性腫瘤（放化療、靶向治療），屬于可跨省直接結(jié)算的10個(gè)全國(guó)統(tǒng)一病種之一。

2. 參保要求
   正常參加韶關(guān)市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且處于待遇享受期內(nèi)。

3. 醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)

   • 需經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)院病理學(xué)確診，或結(jié)合病史、體征、影像學(xué)/內(nèi)鏡檢查及腫瘤相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查明確診斷為惡性腫瘤。
   • 患者身體狀況及主要臟器功能適合放化療治療，且由主治醫(yī)師制定規(guī)范的放化療診療方案。

二、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷政策

1. 報(bào)銷比例

   醫(yī)保類型	三級(jí)醫(yī)院	二級(jí)醫(yī)院	一級(jí)醫(yī)院/基層醫(yī)院
   職工醫(yī)保	80%	85%	90%
   居民醫(yī)保	65%	65%	85%

2. 支付限額

   • 不單獨(dú)設(shè)置年度最高支付限額，政策范圍內(nèi)費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額（職工醫(yī)保約75萬元/年，居民醫(yī)保約51萬元/年）。
   • 居民大病保險(xiǎn)可對(duì)基本醫(yī)保報(bào)銷后超過1.3萬元的個(gè)人自付部分進(jìn)行二次報(bào)銷，0-3萬元報(bào)65%，3萬元以上報(bào)75%（特殊人群起付線2600元，報(bào)銷比例80%）。

3. 支付范圍

   • 包括放療、化療期間的治療費(fèi)、檢查費(fèi)、藥品費(fèi)（含免疫治療、靶向治療、內(nèi)分泌治療等），需符合廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目及醫(yī)用耗材支付范圍。
   • 以下費(fèi)用不予報(bào)銷：營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)類藥品、果味制劑、口服泡騰劑、血液制品（急救除外）、就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、空調(diào)費(fèi)等非醫(yī)療必需設(shè)施費(fèi)用。

三、辦理流程與就醫(yī)管理

1. 待遇認(rèn)定

   攜帶身份證、醫(yī)保卡、《門診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》及病歷資料（住院病歷首頁、診斷證明、病理報(bào)告單等），到韶關(guān)市具備資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)辦理，當(dāng)天生效。

2. 就醫(yī)選點(diǎn)

   • 認(rèn)定時(shí)需選定定點(diǎn)醫(yī)院，原則上一年內(nèi)不得變更；確需變更的，需向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。
   • 省內(nèi)異地就醫(yī)可直接結(jié)算，跨省就醫(yī)需先辦理異地就醫(yī)備案，并上傳門特待遇認(rèn)定信息至醫(yī)保系統(tǒng)。

3. 結(jié)算方式

   • 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“一站式”直接結(jié)算，參保人僅需支付個(gè)人自付部分。
   • 未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的費(fèi)用，可憑票據(jù)、病歷等材料回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)手工報(bào)銷。

四、政策銜接與注意事項(xiàng)

1. 待遇沖突
   門診放化療待遇有效期內(nèi)，不重復(fù)享受其他門診慢特病或門特藥待遇。

2. 材料規(guī)范
   病歷資料需為二級(jí)及以上醫(yī)院出具，且檢查報(bào)告有效期不超過3個(gè)月；異地患者需額外提供居住證及備案表。

3. 政策動(dòng)態(tài)
   韶關(guān)市可根據(jù)醫(yī)療消費(fèi)水平調(diào)整報(bào)銷比例和支付限額，具體以當(dāng)年醫(yī)保局官方通知為準(zhǔn)。

符合條件的惡性腫瘤患者可通過規(guī)范辦理門診放化療待遇，顯著降低治療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。建議在就診前確認(rèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)，提前準(zhǔn)備完整病歷材料，并優(yōu)先選擇基層醫(yī)院就醫(yī)以享受更高報(bào)銷比例，同時(shí)關(guān)注醫(yī)保政策年度調(diào)整信息，確保待遇正常享受。