在海南臨高縣，辦理門特病需滿足所患疾病屬于海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病病種范圍，同時提供相關(guān)病歷資料等申請材料，向符合認定條件的定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請 。
基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病，是指臨床診斷明確、病情相對穩(wěn)定、治療方案變化不大，需長期或明確治療周期在門診治療，符合基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性病、重癥疾病和特殊疾病。臨高縣作為海南省下轄縣，執(zhí)行全省統(tǒng)一的相關(guān)政策。以下為您詳細介紹：
一、適用人群
適用于海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員。無論是企業(yè)職工、靈活就業(yè)人員，還是城鄉(xiāng)居民，只要符合條件，均可申請。
二、門特病病種范圍
海南省規(guī)定了詳細的門診慢性特殊疾病病種范圍，涵蓋多種慢性病、重癥及特殊疾病。例如：
- 常見慢性病：如高血壓（伴有靶器官損害或臨床相關(guān)病變）、糖尿?。ò橛胁l(fā)癥）。以高血壓為例，動態(tài)血壓監(jiān)測或門診病歷、既往住院病史資料提示非同日血壓符合 2 級及以上高血壓診斷標準，或伴有心臟彩超、腎功能、眼底檢查、CT 等其中一項提示靶器官損害，可符合部分認定條件 。糖尿病患者至少有一次住院病史或近半年來使用降糖藥或胰島素的記錄，是認定依據(jù)之一 。
- 重癥疾病：像惡性腫瘤（非放療化療、放療、化療含生物靶向藥物、內(nèi)分泌治療）、慢性腎功能不全（血透治療、腹透治療、非透析治療）。惡性腫瘤認定標準包含相關(guān)病史資料；病理組織學或細胞學結(jié)果經(jīng)?？漆t(yī)生認定符合診斷標準等 。慢性腎功能不全的認定，對于不同分期有不同要求，如慢性腎臟病 3 期或以上的臨床診斷標準需結(jié)合血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能檢查等實驗室檢查，由?？漆t(yī)生認定 。
- 特殊疾病：如器官移植手術(shù)后抗排異治療（腎臟、心臟、肝臟、肺臟移植等）、血友病等。器官移植手術(shù)后抗排異治療認定需有三級以上醫(yī)院進行器官移植手術(shù)的診斷證明書 。血友病則需符合相應(yīng)血液學檢查標準等 。
三、申請材料
參保人員申請慢性特殊疾病門診治療，應(yīng)填寫《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病認定表》，并附上相關(guān)材料：
- 病歷資料：本人近一年內(nèi)二級或以上醫(yī)療機構(gòu)的病歷，包含門診病歷及住院病歷，詳細記錄疾病的診斷、治療過程等情況。
- 檢查報告：如血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、CT、MRI、病理檢查等報告，這些報告是疾病診斷及病情判斷的重要依據(jù)。例如申請?zhí)悄虿￠T特病，需提供血糖監(jiān)測報告、糖化血紅蛋白檢測報告等；申請惡性腫瘤門特病，需提供病理組織學報告、影像學檢查報告等 。
- 疾病診斷證明：由二級或以上醫(yī)療機構(gòu)出具，明確診斷所患疾病，需加蓋醫(yī)院印章，以確保其真實性與權(quán)威性。
四、申請流程
- 選擇定點醫(yī)療機構(gòu)：向符合門診慢性特殊疾病認定條件的定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請。參保人員可根據(jù)自身就醫(yī)習慣及病情，選擇就近且有認定資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)，一般縣級及以上公立醫(yī)院多為定點醫(yī)療機構(gòu)。
- 提交申請材料：將填寫完整的《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病認定表》及相關(guān)病歷資料、檢查報告、疾病診斷證明等提交給定點醫(yī)療機構(gòu)。若患多種符合門診慢性特殊疾病，可根據(jù)病情申請兩個慢性特殊疾病門診治療 。
- 醫(yī)療機構(gòu)審核：定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保部門對申請材料進行初步審核，簽署意見并加蓋公章。醫(yī)療機構(gòu)會組織相關(guān)?？漆t(yī)生，依據(jù)《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病病種認定標準和診療范圍》，對申請材料進行評估，判斷是否符合認定條件。
- 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認定：定點醫(yī)療機構(gòu)于每月 15 日報送醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)于 10 個工作日內(nèi)完成認定。部分特殊情況，如參保人員申請器官移植術(shù)后（心臟、腎、肝、肺、骨髓）、心臟瓣膜置換抗凝治療、慢性腎功能衰竭（血液透析、血液灌流和腹膜透析）和泌尿系統(tǒng)震波碎石治療四類慢性特殊疾病門診治療，定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)認定標準辦理認定，并將相關(guān)疾病信息錄入醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，即時辦結(jié) 。
五、異地參保人員申請
異地居住參保人員申請門診慢性特殊疾病治療，可使用就醫(yī)地《基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病申請認定表》，并提供相關(guān)材料，向參保所在地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，參保所在地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)予以審核認定 。
在海南臨高縣辦理門特病，參保人員需先確認所患疾病在規(guī)定病種范圍內(nèi)，按要求準備好病歷資料、檢查報告等申請材料，向定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請，經(jīng)過醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核認定，符合條件即可享受相應(yīng)門診慢性特殊疾病醫(yī)保待遇。若為異地參保人員，按異地申請流程辦理 。