70%-100%報(bào)銷(xiāo)比例，年支付限額最高30萬(wàn)元
2025年江蘇省門(mén)診特殊病種報(bào)銷(xiāo)政策實(shí)現(xiàn)全面優(yōu)化，覆蓋病種擴(kuò)容、報(bào)銷(xiāo)比例提升、結(jié)算流程簡(jiǎn)化等關(guān)鍵環(huán)節(jié)?；颊咝柰瓿刹》N認(rèn)定并選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，即可在門(mén)診治療中享受與住院相當(dāng)?shù)尼t(yī)保待遇。
一、適用病種與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
覆蓋范圍
- 新增病種：阿爾茨海默病、罕見(jiàn)?。ㄈ绺曛x病）納入特病目錄，與惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植抗排異治療等傳統(tǒng)高發(fā)疾病并列。
- 慢性病擴(kuò)展：高血壓、糖尿病等“兩病”門(mén)診用藥報(bào)銷(xiāo)同步升級(jí)，部分并發(fā)癥納入特病管理。
認(rèn)定流程
- 材料要求：需提供三級(jí)醫(yī)院診斷證明、病理報(bào)告或?qū)ｍ?xiàng)檢查結(jié)果。
- 線上備案：通過(guò)“江蘇醫(yī)保云”APP提交電子材料，5個(gè)工作日內(nèi)完成審核。
二、報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)與支付規(guī)則
比例與限額
病種類(lèi)型 在職職工 退休人員（<70歲） 退休人員（≥70歲） 年度限額 惡性腫瘤 75%-85% 85%-95% 90%-100% 與住院共用30萬(wàn) 尿毒癥透析 80%-90% 90%-97% 95%-100% 單病種11萬(wàn) 高血壓/糖尿病 70%-80% 80%-90% 85%-95% 6000元 起付線調(diào)整
- 普通特病：年度累計(jì)起付線400元（二級(jí)及以上醫(yī)院），基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消起付線。
- 特殊群體：嚴(yán)重精神障礙、建國(guó)前老工人等群體享受零起付。
三、結(jié)算與異地就醫(yī)
本地結(jié)算
- 直接刷卡：在省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，憑醫(yī)?？▽?shí)時(shí)結(jié)算，個(gè)人僅支付自付部分。
- 處方流轉(zhuǎn)：支持特病藥品在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥報(bào)銷(xiāo)，需持電子處方掃碼核銷(xiāo)。
跨省報(bào)銷(xiāo)
- 備案要求：長(zhǎng)期異地居住者需提前辦理備案，臨時(shí)外出可補(bǔ)備案（追溯期30天）。
- 比例差異：未備案者報(bào)銷(xiāo)比例下降20%，備案后按參保地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
2025年江蘇省通過(guò)病種動(dòng)態(tài)調(diào)整、支付比例梯度化、結(jié)算渠道多元化等舉措，顯著減輕特病患者門(mén)診費(fèi)用負(fù)擔(dān)。建議患者優(yōu)先選擇基層定點(diǎn)機(jī)構(gòu)以獲取更高報(bào)銷(xiāo)比例，并及時(shí)通過(guò)官方平臺(tái)查詢個(gè)人病種待遇詳情。