1份申報(bào)表+近兩年病史資料+確診檢查報(bào)告
2025年廣西河池辦理門診特殊慢性病（門特）需準(zhǔn)備身份證明材料、《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病申報(bào)表》、近兩年病史資料（含門診病歷、出入院記錄、疾病證明書、手術(shù)記錄等）以及有確診意義的檢查報(bào)告，部分病種需提供特定檢查結(jié)果（如高血壓需非同日三次血壓記錄），本市二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可提交申請(qǐng)，異地就醫(yī)需額外提供相關(guān)疾病證明及完整病歷。
一、基本申請(qǐng)材料
身份證明材料
- 醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?/strong>原件及復(fù)印件。
- 若委托他人代辦，需同時(shí)提供代辦人身份證原件及復(fù)印件。
《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病申報(bào)表》
- 需填寫完整并加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章，原件1份。
- 可在廣西醫(yī)保網(wǎng)上服務(wù)大廳下載或到醫(yī)保經(jīng)辦窗口領(lǐng)取。
近兩年病史資料
- 含門診病歷、出入院記錄、疾病證明書、既往手術(shù)記錄等復(fù)印件1份。
- 病史資料需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，并加蓋醫(yī)院公章。
確診檢查報(bào)告
- 不同病種需提供相應(yīng)檢查報(bào)告復(fù)印件1份，帶*為必要材料，其余為輔助材料。
- 例如：冠心病需冠脈造影或心電圖；糖尿病需兩次靜脈血糖及糖化血紅蛋白報(bào)告。
二、各病種特殊材料要求
高血壓病（非高危/高危組）
- 非同日三次診室血壓記錄。
- 高危組還需滿足以下任一條件：心電圖/心臟彩超提示左室肥大、腎功能不全、糖尿病史、中風(fēng)病史、眼底動(dòng)脈硬化、腦梗死/出血影像學(xué)證據(jù)、心影增大。
糖尿病
- 兩次靜脈血糖報(bào)告（空腹、隨機(jī)、糖耐量后2小時(shí)）。
- 糖化血紅蛋白報(bào)告。
甲狀腺功能亢進(jìn)癥
- 甲狀腺功能檢查（FT3、FT4、TT3、TT4、TSH）及抗體（TRAb、TPOAb）報(bào)告。
- 甲狀腺B超報(bào)告。
慢性肝炎治療鞏固期
- 乙肝兩對(duì)半/丙肝抗體、肝炎病毒（HBV-DNA/HCV-RNA）、肝功能、肝臟影像學(xué)報(bào)告。
- 必要時(shí)提供肝組織病理或肝纖維化無創(chuàng)檢查報(bào)告。
嚴(yán)重精神障礙
- 需提供精神分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙、分裂情感性障礙、雙相情感障礙等相應(yīng)量表（如SAPS、SANS、PANSS）及心理測(cè)驗(yàn)結(jié)果。
- 血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、腦電圖、頭顱CT等輔助檢查。
三、辦理流程與注意事項(xiàng)
辦理地點(diǎn)
- 本市二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？铺峤簧暾?qǐng)，由醫(yī)院初審后報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。
- 異地就醫(yī)需向所屬醫(yī)保經(jīng)辦窗口提交申請(qǐng)。
辦理時(shí)效
審核通過后，待遇資格長(zhǎng)期有效，無需年度復(fù)審。
就醫(yī)購(gòu)藥
- 可在全區(qū)任意定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或河池市門慢定點(diǎn)藥店即時(shí)結(jié)算。
- 非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥不享受門特待遇。
長(zhǎng)期處方管理
- 處方用藥量超過30日視為長(zhǎng)期處方，需患者本人或監(jiān)護(hù)人簽字同意。
- 每次開具長(zhǎng)期處方僅收一次診查費(fèi)，起付線按處方月數(shù)扣除。
四、常見病種必要檢查材料對(duì)比表
病種 | 必要檢查材料 | 輔助檢查材料 |
|---|---|---|
冠心病 | 冠狀動(dòng)脈造影或冠脈CTA、心電圖陽(yáng)性報(bào)告 | 心臟彩超、心肌酶譜 |
高血壓（高危組） | 非同日三次診室血壓記錄 | 心電圖、心臟彩超、腎功能、眼底檢查 |
糖尿病 | 兩次靜脈血糖報(bào)告、糖化血紅蛋白 | 尿常規(guī)、血脂、眼底檢查 |
慢性肝炎 | 乙肝兩對(duì)半/丙肝抗體、HBV-DNA/HCV-RNA、肝功能、肝臟影像學(xué)報(bào)告 | 肝組織病理、凝血功能、血常規(guī) |
嚴(yán)重精神障礙 | 陽(yáng)性/陰性癥狀量表（SAPS/SANS）、PANSS量表、心理測(cè)驗(yàn)結(jié)果 | 血常規(guī)、肝腎功能、腦電圖、頭顱CT |
五、門慢定點(diǎn)藥店購(gòu)藥流程
- 持社會(huì)保障卡、門診特殊慢性病治療卡及處方到門慢定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。
- 藥師審核處方，患者簽字確認(rèn)后供藥。
- 藥品最小包裝大于處方量時(shí)，可按最小包裝售藥。
- 費(fèi)用直接刷社?？ńY(jié)算，個(gè)人支付自付部分，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付部分由藥店與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。
辦理門診特殊慢性病待遇需提前備齊身份證明、申報(bào)表、病史資料及確診檢查報(bào)告，不同病種要求各異，建議對(duì)照病種清單逐一準(zhǔn)備，本市二級(jí)以上醫(yī)院或醫(yī)保窗口均可提交申請(qǐng)，通過后享受長(zhǎng)期待遇，全區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算，極大減輕慢性病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。