由具備資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)師認(rèn)定，經(jīng)醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。
2025年，江蘇省門診特殊病（門特）和特殊藥品（特藥，主要指“雙通道”管理及單獨支付藥品）的申請遵循統(tǒng)一的政策框架，旨在為患有特定重大、慢性或罕見疾病的參保人員提供門診費用的專項保障。申請的核心在于醫(yī)學(xué)認(rèn)定和醫(yī)保備案，通常需要參保人員首先在指定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，由具有認(rèn)定資格的責(zé)任醫(yī)師根據(jù)疾病的臨床路徑和診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，確認(rèn)符合特定病種的診斷標(biāo)準(zhǔn)后，方可啟動申請流程。整個過程強(qiáng)調(diào)醫(yī)療專業(yè)性與醫(yī)保管理的結(jié)合，確保待遇精準(zhǔn)發(fā)放。
一、 門診特殊?。ㄩT特）申請條件與流程
申請主體與認(rèn)定機(jī)構(gòu) 申請主體為參加江蘇省職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員。認(rèn)定工作由具有相應(yīng)門特病種認(rèn)定資格的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，這些機(jī)構(gòu)需自愿申請并經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評估核驗后確定 。認(rèn)定必須由該機(jī)構(gòu)內(nèi)具備資質(zhì)的責(zé)任醫(yī)師執(zhí)行 。
核心申請條件 申請的核心是醫(yī)學(xué)診斷。參保人員所患疾病必須屬于江蘇省統(tǒng)一規(guī)定的門診特殊病病種范圍。常見的病種包括但不限于：惡性腫瘤（含放化療、靶向治療、內(nèi)分泌治療等）、慢性腎功能衰竭（透析治療或非透析治療）、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核以及部分兒童特定疾病如兒童Ⅰ型糖尿病、兒童孤獨癥等 。申請人需提供能證明其患有上述病種的充分醫(yī)學(xué)證據(jù)。
所需申請材料 申請時需準(zhǔn)備齊全的證明材料，通常包括： * 身份證明：有效的醫(yī)保電子憑證、社會保障卡或身份證件。 * 醫(yī)學(xué)證明材料：這是最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，一般需要提供近期的出院小結(jié)、詳細(xì)的門診病歷、相關(guān)的檢查檢驗報告單（如病理報告、影像學(xué)報告、基因檢測結(jié)果等）。對于某些特定病種，可能需要更專門的資料，如惡性腫瘤的病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷報告。
二、 特殊藥品（特藥）申請條件與流程
藥品范圍與“雙通道”管理 “特藥”主要指納入國家醫(yī)保談判的藥品，實行“雙通道”管理，即參?；颊呒瓤稍卺t(yī)院購買，也可憑處方到指定的定點零售藥店購買，并享受同等的醫(yī)保報銷待遇。這些藥品通常用于治療癌癥、罕見病等重大疾病，價格較高。具體的藥品品種以江蘇省醫(yī)保部門公布的目錄為準(zhǔn) 。
核心申請條件 申請使用特藥的前提是，參保人員的病情必須符合該藥品醫(yī)保限定支付范圍所規(guī)定的適應(yīng)癥。這需要由國談藥定點醫(yī)院的國談藥醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行專業(yè)評估和診斷 。醫(yī)師會根據(jù)最新的臨床指南和藥品說明書，判斷患者是否確實需要使用該特藥。
所需申請材料與流程 特藥申請流程通常更為嚴(yán)格，具體材料可能包括：
- 身份證明：同門特申請。
- 醫(yī)學(xué)證明材料：與申請藥品相關(guān)的詳細(xì)病歷資料，如病理學(xué)報告、基因檢測結(jié)果、影像學(xué)報告以及既往的診治記錄和出院小結(jié)等 。
- 責(zé)任醫(yī)師處方與評估：必須由責(zé)任醫(yī)師填寫的申請表、評估表和處方。
- 外購憑證：如果選擇在定點藥店購買，可能需要提供外購發(fā)票、醫(yī)院的外購藥處方原件或復(fù)印件等 。
以下表格對比了門診特殊病與特殊藥品申請的關(guān)鍵要素：
對比項 | 門診特殊病（門特） | 特殊藥品（特藥） |
|---|---|---|
核心對象 | 特定的疾病種類（如惡性腫瘤、慢性腎衰竭） | 特定的藥品種類（主要是國談藥） |
認(rèn)定依據(jù) | 是否患有規(guī)定的病種 | 病情是否符合特定藥品的適應(yīng)癥 |
主要責(zé)任方 | 具有認(rèn)定資格的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)師 | 國談藥定點醫(yī)院的責(zé)任醫(yī)師 |
關(guān)鍵材料 | 出院小結(jié)、門診病歷、檢查報告（如病理、影像） | 基因檢測結(jié)果、病理報告、責(zé)任醫(yī)師評估表 |
管理方式 | 門診特殊病種定點管理 | “雙通道”管理（醫(yī)院+藥店） |
常見病種/藥品 | 惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 抗癌靶向藥、罕見病用藥等國談藥品 |
綜合來看，2025年江蘇省門診特病特藥的申請是一個以醫(yī)學(xué)診斷為基礎(chǔ)、醫(yī)保政策為框架的規(guī)范化流程。無論是申請門診特殊病待遇還是使用特殊藥品，核心都在于由指定的責(zé)任醫(yī)師根據(jù)臨床標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行認(rèn)定，并提交完整的病歷資料進(jìn)行醫(yī)保備案。參保人員應(yīng)關(guān)注自身疾病是否在省定病種范圍內(nèi)，了解所用藥品是否屬于“雙通道”管理，并及時向就診的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)咨詢具體的申請要求和材料清單，以確保順利享受應(yīng)有的醫(yī)療保障待遇。
