需滿足病種數(shù)量要求、醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)及材料完整性
2025年河北秦皇島辦理門(mén)診特病需同時(shí)滿足參保類型對(duì)應(yīng)的病種數(shù)量要求、具體病種的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并提交完整申報(bào)材料，通過(guò)網(wǎng)上申報(bào)、醫(yī)院初審、復(fù)審及結(jié)果查詢流程。
一、參保類型與病種數(shù)量要求
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保
需達(dá)到 3個(gè)病種，若已達(dá)上限需填寫(xiě)《取消病種確認(rèn)單》并簽字確認(rèn)后方可新增。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（含新農(nóng)合）
需達(dá)到 2個(gè)病種，若涉及腎病、肝病或惡性腫瘤等特定病種，需按醫(yī)院指導(dǎo)完成初審流程。
二、醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)與常見(jiàn)病種
（一）通用標(biāo)準(zhǔn)
- 診斷機(jī)構(gòu)：需由 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院 出具診斷證明及病歷材料，部分病種（如糖尿病并發(fā)癥）需 三級(jí)醫(yī)院復(fù)核。
- 檢查要求：需提供近3個(gè)月內(nèi)的生化指標(biāo)、影像學(xué)報(bào)告等，例如糖尿病需空腹血糖≥7.0mmol/L或糖化血紅蛋白≥6.5%，并伴隨至少1項(xiàng)靶器官損害（如糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變）。
（二）部分重點(diǎn)病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
| 病種 | 核心診斷依據(jù) | 特殊要求 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理報(bào)告或影像學(xué)檢查（CT/MRI）證實(shí)，需提供放化療或術(shù)后治療記錄 | 需區(qū)分基礎(chǔ)治療（放化療/透析）與輔助治療 |
| 尿毒癥透析 | 腎功能衰竭診斷，規(guī)律透析記錄（每周≥2次） | 無(wú)起付線，按住院比例報(bào)銷 |
| 糖尿病 | 血糖檢測(cè)達(dá)標(biāo)（空腹≥7.0mmol/L）+ 并發(fā)癥證據(jù)（如尿蛋白定量>0.5g/24h） | 需連續(xù)6個(gè)月血糖監(jiān)測(cè)記錄 |
| 高血壓 | 血壓持續(xù)≥140/90mmHg + 靶器官損害（如左心室肥厚、腎功能異常） | 需二級(jí)醫(yī)院以上診斷 |
三、申報(bào)材料與流程
（一）必備材料
- 身份與參保證明：身份證、社會(huì)保障卡復(fù)印件（異地安置人員需額外提供《異地居住就醫(yī)申請(qǐng)表》）。
- 病歷材料：
- 二級(jí)以上醫(yī)院 住院病歷復(fù)印件（蓋紅章）、門(mén)診病歷本（完整治療記錄）；
- 近期診斷證明書(shū)（原件及復(fù)印件）、相關(guān)檢查化驗(yàn)單（如CT、生化指標(biāo)等）。
- 申請(qǐng)表：填寫(xiě)完整的《秦皇島市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特病申報(bào)審批表》。
（二）辦理流程
- 網(wǎng)上申報(bào)
通過(guò) “河北省醫(yī)療保障局”公眾號(hào)或官網(wǎng) 填寫(xiě)信息并上傳材料，30日內(nèi)持紙質(zhì)材料到所選醫(yī)院醫(yī)?？铺峤?。
- 初審與復(fù)審
醫(yī)院醫(yī)?？坪瞬椴》N數(shù)量及材料完整性，系統(tǒng)自動(dòng)分配復(fù)審醫(yī)師，20個(gè)工作日內(nèi)完成審核。
- 結(jié)果查詢與待遇生效
申報(bào)人通過(guò)手機(jī)小程序查詢結(jié)果，通過(guò)后即可享受門(mén)診特病報(bào)銷待遇。
四、待遇與報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
起付線與比例
- 職工醫(yī)保：起付線600元/季度，報(bào)銷比例70%；
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：起付線300元/季度，報(bào)銷比例60%；
- 特殊病種（如尿毒癥、惡性腫瘤）：不設(shè)起付線，按住院比例報(bào)銷（職工70%、居民60%）。
限額管理
單一病種年度限額按病種設(shè)定（如糖尿病8000元/年），多病種按最高限額病種標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，每增加1種限額增加300元。
符合條件的參保人員可通過(guò)規(guī)范申報(bào)享受門(mén)診特病待遇，建議提前通過(guò)“秦皇島醫(yī)療保障”公眾號(hào)查詢具體病種評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，并確保材料真實(shí)完整以提高通過(guò)率。申報(bào)后需在20個(gè)工作日內(nèi)查詢結(jié)果，通過(guò)后即可按規(guī)定比例報(bào)銷門(mén)診費(fèi)用，減輕長(zhǎng)期治療負(fù)擔(dān)。