需向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，通過醫(yī)生診斷、材料審核、專家評審后享受待遇

2025年遼寧申請門診特殊病種需由參保人向指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請材料，經(jīng)醫(yī)生診斷、醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審、醫(yī)保部門專家評審?fù)ㄟ^后，領(lǐng)取《特殊病種門診專用病歷》并享受待遇。申請材料包括身份證明、病歷資料、診斷證明等，流程涵蓋診斷確定、材料提交、機(jī)構(gòu)審核、結(jié)果反饋等環(huán)節(jié)，不同病種存在申報時限差異。

一、申請條件與病種范圍

1. 參保身份要求
   需為遼寧省基本醫(yī)療保險參保人員（含職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），且所患疾病符合遼寧省門診特殊病種目錄。

2. 病種范圍
   主要涵蓋惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療、糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥）、高血壓（Ⅱ期以上）、冠心病、肝硬化失代償期、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神分裂癥等常見重癥慢性病，部分地區(qū)將血友病、再生障礙性貧血等納入簡易認(rèn)定病種。

二、申請材料清單

三、申報流程

1. 診斷與材料準(zhǔn)備
   參保人攜帶既往病史資料至二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，經(jīng)醫(yī)生確診符合病種條件后，填寫《門診特殊病種待遇認(rèn)定申請表》，并由主治醫(yī)生簽字、醫(yī)院醫(yī)保科蓋章。

2. 提交申請
   于每月前兩個工作日（非簡易病種）或隨時申報（簡易病種），將材料提交至選定的定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科。簡易病種（如惡性腫瘤放化療、透析治療等）可即時受理，3個工作日內(nèi)辦結(jié)。

3. 審核與評審

   • 醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審：定點(diǎn)醫(yī)院于當(dāng)月10日前完成材料審核，對符合條件的提交至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
   • 專家評審：醫(yī)保部門每季度末組織專家委員會集中評審（非簡易病種），或由醫(yī)院直接認(rèn)定（簡易病種）。

4. 結(jié)果反饋與待遇享受

   • 通過認(rèn)定：次月5個工作日后，參保人憑醫(yī)?？I(lǐng)取《特殊病種門診專用病歷》，自當(dāng)月起享受待遇。
   • 未通過認(rèn)定：由醫(yī)保部門書面告知原因并退回材料，可補(bǔ)充資料后重新申請。

四、待遇管理

1. 定點(diǎn)就醫(yī)選擇
   參保人需選定1-2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和1家特殊病種門診服務(wù)藥店，治療及購藥需在選定機(jī)構(gòu)進(jìn)行，否則不予報銷。

2. 報銷標(biāo)準(zhǔn)
   符合目錄范圍內(nèi)的門診費(fèi)用按比例報銷，職工醫(yī)保報銷比例約85%-90%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保約70%-80%，具體限額按病種分類（如一類病種年限額1000-5000元，二類病種1萬-8萬元）。

3. 待遇期限與續(xù)簽
   待遇自認(rèn)定通過當(dāng)月起生效，部分病種需每2-3年復(fù)審，到期前需重新提交病歷資料及申請表辦理續(xù)簽。

參保人申請門診特殊病種需嚴(yán)格按照指定流程和時限提交材料，建議提前咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？?，確保材料齊全且符合要求，以便及時享受醫(yī)保待遇。