無明確透析次數(shù)計(jì)算規(guī)則，以年度支付限額為核心管理標(biāo)準(zhǔn)
2025年甘肅張掖門診慢特病中血液透析和腹膜透析的待遇管理以統(tǒng)籌基金年度支付限額為核心，未明確規(guī)定具體透析次數(shù)計(jì)算規(guī)則，參保人員需在限額內(nèi)按臨床規(guī)范接受治療，報(bào)銷比例職工醫(yī)保90%、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保80%，不設(shè)起付線。
一、透析病種保障范圍與資格認(rèn)定
病種分類與納入標(biāo)準(zhǔn)
- 血液透析和腹膜透析屬于全省統(tǒng)一Ⅰ類病種，納入門診慢特病保障范圍，需符合慢性腎功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，如腎小球?yàn)V過率≤10ml/min（合并糖尿病時(shí)≤15ml/min）、血肌酐≥707.2umol/L等，或提供3-5次透析記錄及相關(guān)醫(yī)療文書。
- 參保人員可通過線上或線下提交資料，隨時(shí)申報(bào)、20個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)，認(rèn)定后當(dāng)月起享受待遇。
待遇享受周期
- 以自然年度為周期，年度支付限額僅限當(dāng)年使用，不結(jié)轉(zhuǎn)至次年。
- 中途認(rèn)定人員的限額按“年度最高支付限額月平均值×剩余月份”計(jì)算（取整數(shù)）。
二、透析費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)與限額管理
報(bào)銷比例與支付限額
- 血液透析和腹膜透析不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷比例：職工醫(yī)保90%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保80%，具體年度支付限額按全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
- 患多種慢特病者可申報(bào)2個(gè)病種，年度累計(jì)限額為“最高病種限額（按月分解）+500元”。
不同醫(yī)保類型待遇對(duì)比表
| 項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 透析報(bào)銷比例 | 90% | 80% |
| 年度支付限額 | 按全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 | 按全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 |
| 多病種申報(bào)限額規(guī)則 | 最高病種限額（月均）+500元 | 最高病種限額（月均）+500元 |
| 待遇生效時(shí)間 | 認(rèn)定當(dāng)月起 | 認(rèn)定當(dāng)月起 |
三、透析待遇調(diào)整與異地就醫(yī)管理
病種變更與復(fù)審
- 需變更病種時(shí)，若原病種本年度已產(chǎn)生費(fèi)用則不予變更，未產(chǎn)生費(fèi)用可重新申請(qǐng)認(rèn)定，透析病種變更需重新提交醫(yī)療證明。
- 待遇復(fù)審期限統(tǒng)一從2025年1月起計(jì)算，到期前3個(gè)月需申請(qǐng)復(fù)審，逾期自動(dòng)終止。
異地就醫(yī)結(jié)算
- 省內(nèi)異地：無需備案，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
- 跨省異地：需辦理備案，可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；未直接結(jié)算的費(fèi)用需全額墊付后，持發(fā)票等資料回參保地手工報(bào)銷，截止時(shí)間為次年3月31日（長(zhǎng)期異地居住人員）或當(dāng)年12月31日（臨時(shí)外出人員）。
2025年張掖市門診慢特病政策通過統(tǒng)一病種范圍、提高報(bào)銷比例、優(yōu)化經(jīng)辦流程，減輕了血液透析和腹膜透析患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，參保人員需關(guān)注年度支付限額及待遇周期，按規(guī)定申報(bào)、就醫(yī)，確保合規(guī)享受保障。