賬戶資金可覆蓋近親屬醫(yī)療費(fèi)用，職保人員優(yōu)先使用本人歷年結(jié)余
2025年上海門診共濟(jì)扣款機(jī)制通過醫(yī)保系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別家庭成員關(guān)系，在就醫(yī)結(jié)算時(shí)優(yōu)先使用本人歷年賬戶結(jié)余資金，不足部分按設(shè)定順序調(diào)用家庭共濟(jì)賬戶，實(shí)現(xiàn)無感支付。該機(jī)制覆蓋配偶、子女、父母及近親屬（兄弟姐妹、祖父母等），支持線上線下多渠道綁定，確保資金安全與使用便捷性。
一、家庭共濟(jì)賬戶的建立與綁定
綁定范圍與條件
- 適用對(duì)象：職工醫(yī)保參保人可為配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外孫子女等近親屬綁定共濟(jì)賬戶。
- 參保要求：共濟(jì)人與被共濟(jì)人需在上海市參保，且被共濟(jì)人需完成居民醫(yī)?；蚵毠めt(yī)保參保登記。
綁定方式
- 線上操作：通過“隨申辦市民云”APP進(jìn)入“醫(yī)保賬戶家庭共濟(jì)”模塊，填寫親屬信息并設(shè)置扣款順序。
- 線下辦理：老年人等特殊群體可至各區(qū)醫(yī)保服務(wù)大廳提交材料人工辦理。
| 綁定方式 | 適用人群 | 辦理時(shí)效 |
|---|---|---|
| 線上（APP） | 普通參保人 | 即時(shí)生效 |
| 線下（大廳） | 特殊需求群體 | 1-3工作日 |
二、門診共濟(jì)扣款規(guī)則
扣款順序與優(yōu)先級(jí)
- 職保人員：先使用本人當(dāng)年賬戶資金→再用歷年結(jié)余→最后按家庭共濟(jì)設(shè)定順序扣款。
- 居保人員：直接調(diào)用家庭共濟(jì)賬戶，無需優(yōu)先使用個(gè)人賬戶。
結(jié)算場(chǎng)景
- 醫(yī)院/藥店：持被共濟(jì)人醫(yī)保卡就醫(yī)，系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別扣款路徑。
- 代配藥：需提供雙方身份證明，扣款仍按綁定順序執(zhí)行。
| 參保類型 | 扣款優(yōu)先級(jí) | 適用場(chǎng)景 |
|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 本人賬戶→共濟(jì)賬戶 | 門診、住院、藥店購藥 |
| 居民醫(yī)保 | 直接使用共濟(jì)賬戶 | 門診、住院 |
三、特殊場(chǎng)景與政策保障
跨年度結(jié)算
家庭共濟(jì)資金可追溯支付本年度及上一年度未結(jié)算的門診費(fèi)用。
資金安全保障
共濟(jì)賬戶僅限支付醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用，單日扣款限額根據(jù)親屬關(guān)系設(shè)定（如子女單日最高500元）。
政策銜接
與“滬惠?！甭?lián)動(dòng)：家庭共濟(jì)賬戶可自動(dòng)繳納“滬惠?！北ＹM(fèi)，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)保+商保”雙重保障。
上海門診共濟(jì)扣款機(jī)制通過智能結(jié)算系統(tǒng)和多層次親屬覆蓋，顯著降低現(xiàn)金支付壓力。職保與居保差異化的扣款規(guī)則兼顧公平與效率，而線上線下融合的綁定方式則提升服務(wù)可及性。這一改革標(biāo)志著上海醫(yī)保從“個(gè)人保障”向“家庭共擔(dān)”的實(shí)質(zhì)性跨越，為市民構(gòu)建更可持續(xù)的健康風(fēng)險(xiǎn)管理體系。