13種門診特病納入保障范圍，惡性腫瘤等手術類治療報銷比例達75%-100%
2025年江蘇南京將門診特殊病種保障范圍擴展至13類疾病，覆蓋惡性腫瘤、器官移植術后抗排異治療等需門診手術的核心病種，并實行差異化的報銷政策，最高報銷比例可達100%。
一、門診特病病種范圍及覆蓋手術類型
基礎四大類
- 惡性腫瘤（含門診放化療、靶向治療、免疫治療）
- 慢性腎功能衰竭透析治療（含血液透析、腹膜透析）
- 器官移植術后抗排異治療（含造血干細胞移植）
- 血友病（凝血因子輸注等干預性治療）
新增九類擴展病種
- 腦卒中（溶栓、取栓等急診手術）
- 慢性阻塞性肺病（肺功能康復手術）
- 嚴重精神障礙（電休克治療等）
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（免疫抑制劑治療）
- 帕金森病（腦深部電刺激術）
- 克羅恩病（生物制劑治療）
- 銀屑病（光療及生物制劑）
- 肝硬化失代償期（介入治療）
- 冠心病（支架術后抗凝治療）
二、報銷規(guī)則與比例
起付標準與封頂線
- 門診特病治療不設起付線，直接按比例報銷。
- 年度報銷限額根據(jù)病種差異劃分：
- 惡性腫瘤、器官移植：無封頂線，按實際費用報銷。
- 其他病種：限額5萬-15萬元，超出部分可通過大病保險二次報銷。
分人群報銷比例
參保類型 社區(qū)醫(yī)療機構 三級醫(yī)療機構 在職職工 75%-85% 65%-75% 70歲以下退休 85%-97% 75%-85% 70歲以上退休 90%-100% 80%-95% 建國前老工人 95%-100% 95%-100%
三、手術相關病種專項政策
惡性腫瘤門診手術
- 放療/化療：報銷比例統(tǒng)一為90%，含進口靶向藥（需目錄內）。
- 介入治療（如腫瘤栓塞術）：按住院比例報銷，社區(qū)機構可達97%。
器官移植術后抗排異
- 抗排異藥物：報銷比例95%，含他克莫司等高價藥。
- 并發(fā)癥處理（如感染控制手術）：與住院待遇銜接，零起付。
慢性病手術干預
- 冠心病支架術后：抗凝治療費用報銷85%，含基因檢測指導用藥。
- 帕金森腦深部電刺激：手術耗材報銷50%，術后調控門診全報。
四、申報與管理流程
病種認定
- 需在二級以上醫(yī)院提交病理報告、影像學證據(jù)等，審核周期≤5個工作日。
- 克羅恩病、銀屑病等新增病種需?？浦魅吾t(yī)師簽名確認。
定點就醫(yī)
- 選擇1家社區(qū)醫(yī)院+1家三級醫(yī)院作為定點機構，年度內可變更1次。
- 跨省治療需備案，報銷比例下降5%-10%。
江蘇南京通過動態(tài)調整病種目錄、提高手術相關治療報銷比例，顯著減輕患者門診手術的經濟負擔。參保人可通過家庭醫(yī)生簽約獲取個性化用藥指導，部分病種試行“先診療后付費”信用支付模式，進一步優(yōu)化就醫(yī)體驗。