起付線1.2萬-1.7萬，報銷比例60%-75%，年度最高100萬。
2025年廣東中山門診特病目錄外費(fèi)用處理以普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險（博愛康）為核心，覆蓋住院和門診特定病種的目錄外藥品、自費(fèi)材料費(fèi)、超限價藥品等合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，設(shè)定差異化起付線、報銷比例及年度最高支付限額，有效減輕參保人目錄外自費(fèi)負(fù)擔(dān)，實現(xiàn)多層次醫(yī)療保障。
（一）保障范圍與適用對象
適用人群
- 已參加中山市基本醫(yī)療保險（含職工和城鄉(xiāng)居民）并按規(guī)定繳納博愛康保費(fèi)的參保人。
- 外市參保人需先享受參保地社會醫(yī)療保險待遇，再按本市對應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)享受博愛康待遇。
保障范圍
- 住院目錄外合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用：包括目錄外藥品（不含中藥飲片）、住院期間自費(fèi)材料費(fèi)、超出醫(yī)保目錄限制支付范圍的藥品費(fèi)用。
- 門診特定病種特定高額藥品費(fèi)用：目錄外特定藥品、超限價藥品等。
- 罕見病門診藥品費(fèi)用：治療罕見病的目錄外藥品（不含中藥飲片）。
保障類型 | 適用場景 | 主要覆蓋內(nèi)容 |
|---|---|---|
住院目錄外合規(guī)費(fèi)用 | 住院期間 | 目錄外藥品、自費(fèi)材料費(fèi)、超限價藥品 |
門診特定病種特定高額藥品 | 門診特定病種就醫(yī) | 目錄外特定藥品、超限價藥品 |
罕見病門診藥品 | 罕見病門診治療 | 治療性目錄外藥品 |
（二）目錄外費(fèi)用分類與報銷標(biāo)準(zhǔn)
住院目錄外合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用
- 起付線：一檔/單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保1.7萬元，二檔/統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保1.2萬元。
- 報銷比例：市直屬或市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)65%。
- 年度最高支付限額：100萬元。
門診特定病種特定高額藥品費(fèi)用
- 起付線：0.7萬元。
- 報銷比例：60%。
- 年度最高支付限額：20萬元。
罕見病門診藥品費(fèi)用
- 起付線：1萬元。
- 報銷比例：60%。
- 年度最高支付限額：20萬元。
費(fèi)用類型 | 起付線（元） | 報銷比例 | 年度最高限額（萬元） |
|---|---|---|---|
住院目錄外合規(guī)費(fèi)用 | 12000-17000 | 60%-65% | 100 |
門診特定病種特定高額藥品 | 7000 | 60% | 20 |
罕見病門診藥品 | 10000 | 60% | 20 |
（三）報銷流程與注意事項
報銷順序
參保人需先享受基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等社會醫(yī)療保險待遇，剩余個人負(fù)擔(dān)部分再按博愛康規(guī)定報銷。
異地就醫(yī)
- 外市參保人需先經(jīng)參保地醫(yī)保報銷，再按本市對應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)享受博愛康待遇。
- 市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院目錄外費(fèi)用報銷比例與市直屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致。
注意事項
- 目錄外中藥飲片、VIP病房等非合規(guī)費(fèi)用不納入報銷范圍。
- 自費(fèi)材料費(fèi)年度支付限額5萬元。
- 特定高額藥品目錄每年動態(tài)調(diào)整，納入基本醫(yī)保后自動退出。
（四）與其他政策銜接
基本醫(yī)保
基本醫(yī)療保險僅報銷目錄內(nèi)費(fèi)用，博愛康補(bǔ)充覆蓋目錄外合規(guī)費(fèi)用，形成互補(bǔ)。
鎮(zhèn)級補(bǔ)充醫(yī)療
部分鎮(zhèn)街（如小欖鎮(zhèn)）原有鎮(zhèn)級合作醫(yī)療政策，可對目錄外費(fèi)用進(jìn)行二次報銷，但全市統(tǒng)一方案以博愛康為準(zhǔn)。
商業(yè)保險
參保人可疊加購買其他商業(yè)健康保險，進(jìn)一步減輕個人負(fù)擔(dān)。
政策類型 | 目錄外費(fèi)用覆蓋 | 報銷特點 | 適用范圍 |
|---|---|---|---|
基本醫(yī)療保險 | 不覆蓋 | 目錄內(nèi)費(fèi)用按比例報銷 | 全市參保人 |
博愛康 | 部分覆蓋 | 起付線+比例報銷+限額 | 全市參保人 |
鎮(zhèn)級補(bǔ)充醫(yī)療 | 部分覆蓋 | 差異化報銷，部分無上限 | 特定鎮(zhèn)街參保人 |
商業(yè)健康保險 | 按合同約定 | 靈活多樣，可疊加 | 自愿購買 |
2025年廣東中山門診特病目錄外費(fèi)用處理通過博愛康補(bǔ)充保險與基本醫(yī)保、鎮(zhèn)級補(bǔ)充醫(yī)療等多層次保障體系協(xié)同，實現(xiàn)對目錄外合規(guī)費(fèi)用的有效覆蓋，顯著降低特病患者自費(fèi)負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)療保障水平和群眾獲得感。