2025年，蚌埠市門診慢特病的報(bào)銷范圍主要涵蓋特定病種在門診進(jìn)行的長(zhǎng)期、必需的藥物治療、檢查化驗(yàn)及部分與疾病直接相關(guān)的特定治療項(xiàng)目，但通常不包含常規(guī)的外科手術(shù)費(fèi)用。
2025年，安徽蚌埠的門診慢特病報(bào)銷政策遵循安徽省統(tǒng)一的門診慢特病病種目錄和管理規(guī)定。其核心在于保障那些需要長(zhǎng)期或終身在門診進(jìn)行治療、且病情較為嚴(yán)重或特殊的慢性疾病。報(bào)銷的重點(diǎn)是與這些特定病種直接相關(guān)的、在門診發(fā)生的、非住院的醫(yī)藥費(fèi)用，這包括了長(zhǎng)期用藥、必要的復(fù)查、檢查化驗(yàn)等持續(xù)性治療成本。雖然“門診手術(shù)”這一概念容易引起誤解，但通常意義上的外科手術(shù)（如腫瘤切除、關(guān)節(jié)置換等）因需要住院觀察和護(hù)理，其費(fèi)用主要通過(guò)住院報(bào)銷渠道解決。部分特定的、在門診即可完成的治療性操作或項(xiàng)目，若被明確納入某個(gè)慢特病的治療方案中，則可能屬于報(bào)銷范圍。
（一） 報(bào)銷范圍界定
核心報(bào)銷項(xiàng)目 門診慢特病的報(bào)銷主要針對(duì)特定病種在門診產(chǎn)生的、政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用。這包括了治療該病種所必需的藥品、檢查、化驗(yàn)等費(fèi)用。例如，對(duì)于惡性腫瘤患者，其在門診進(jìn)行的化療、靶向治療、免疫治療等藥物費(fèi)用，以及為監(jiān)測(cè)病情所做的影像學(xué)檢查、血液化驗(yàn)等，均屬于典型的可報(bào)銷范圍。同樣，對(duì)于需要長(zhǎng)期服藥的高血壓、糖尿病等慢性病，其藥品費(fèi)用也在報(bào)銷之列。這些費(fèi)用的報(bào)銷不與住院費(fèi)用合并計(jì)算起付線，但在一個(gè)年度內(nèi)，對(duì)于患有多種慢特病的患者，通常只計(jì)算一次起付線 。
“門診手術(shù)”或治療項(xiàng)目的理解 在門診慢特病語(yǔ)境下，“手術(shù)”并非指?jìng)鹘y(tǒng)意義上的住院外科手術(shù)。它更可能指代一些在門診即可完成的、與特定疾病治療直接相關(guān)的侵入性或特殊治療操作。例如，某些病種的認(rèn)定或治療可能需要特定的手術(shù)記錄作為依據(jù) 。雖然常規(guī)外科手術(shù)不在此列，但醫(yī)保政策可能涵蓋一些特定的門診治療項(xiàng)目。例如，在輔助生殖領(lǐng)域，蚌埠市醫(yī)保政策已明確將“取卵術(shù)”、“胚胎培養(yǎng)”、“組織與細(xì)胞活檢（輔助生殖）”、“單精子注射”等項(xiàng)目納入報(bào)銷范圍，參?；颊咴诜蠗l件的情況下可享受報(bào)銷 。這表明，對(duì)于被納入慢特病保障體系的特定疾病，其治療過(guò)程中必需的、在門診執(zhí)行的特殊操作項(xiàng)目，是可能被覆蓋的。
不包含的項(xiàng)目 明確不屬于門診慢特病報(bào)銷范圍的主要是那些需要住院進(jìn)行的常規(guī)外科手術(shù)。例如，因冠心病需要進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)或支架植入術(shù)，其主要費(fèi)用通過(guò)住院醫(yī)保報(bào)銷。與已認(rèn)定的慢特病種無(wú)關(guān)的其他疾病治療費(fèi)用、非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用、以及目錄外的自費(fèi)項(xiàng)目等，通常也不在報(bào)銷范圍內(nèi)。
（二） 病種與待遇
統(tǒng)一的病種目錄 蚌埠市執(zhí)行的是安徽省統(tǒng)一的門診慢特病病種目錄 。該目錄涵蓋了63個(gè)病種，分為常見慢性病和特殊慢性病。2025年，安徽省繼續(xù)擴(kuò)大了病種范圍，將戈謝病、結(jié)節(jié)性硬化癥等罕見病也納入了保障 。具體的病種名單由省級(jí)醫(yī)保部門制定并動(dòng)態(tài)調(diào)整，確保了政策的全省統(tǒng)一性 。
報(bào)銷待遇標(biāo)準(zhǔn) 報(bào)銷待遇主要包括起付線、報(bào)銷比例和年度支付限額。以2025年蚌埠市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為例，在市域內(nèi)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)慢特病門診費(fèi)用，年度內(nèi)合并計(jì)算一次起付線，調(diào)整為350元；常見慢性病報(bào)銷比例為60%，特殊慢性病則參照住院待遇執(zhí)行 。職工醫(yī)保的待遇通常更高。具體的支付限額會(huì)根據(jù)病種的不同而有所差異。
病種、報(bào)銷范圍與支付限額對(duì)比
項(xiàng)目
常見慢性病 (如高血壓、糖尿病)
特殊慢性病 (如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后)
特定治療項(xiàng)目 (如輔助生殖)
核心報(bào)銷內(nèi)容
長(zhǎng)期門診用藥、常規(guī)檢查化驗(yàn)
門診放化療、靶向藥、抗排異藥、相關(guān)檢查
“取卵術(shù)”、“胚胎培養(yǎng)”等特定門診操作項(xiàng)目
起付線
年度內(nèi)與特殊慢性病合并計(jì)算一次，蚌埠市居民醫(yī)保為350元
同上
通常合并計(jì)算
報(bào)銷比例
不低于60% ，蚌埠市居民醫(yī)保為60%
通常參照住院報(bào)銷比例，高于常見慢性病 | 按慢特病相關(guān)政策執(zhí)行 | | 年度支付限額 | 有具體限額，相對(duì)較低 | 有具體限額，通常較高，甚至可達(dá)數(shù)萬(wàn)元 | 按項(xiàng)目和病種限額，如輔助生殖項(xiàng)目有次數(shù)限制 | | 是否包含常規(guī)外科手術(shù) | 否 | 否 | 否，但包含特定的門診治療性操作 |
2025年安徽蚌埠的門診慢特病報(bào)銷政策，其核心是保障特定慢性疾病的長(zhǎng)期門診治療負(fù)擔(dān)，重點(diǎn)在于藥品和檢查費(fèi)用。雖然常規(guī)的住院手術(shù)不在此報(bào)銷范疇內(nèi)，但對(duì)于已被納入慢特病體系的疾病，其治療所必需的特定門診治療項(xiàng)目或操作，如輔助生殖中的相關(guān)技術(shù)，是明確可以報(bào)銷的。參保人員應(yīng)關(guān)注安徽省統(tǒng)一的病種目錄和蚌埠市的具體執(zhí)行細(xì)則，以了解自身病種的詳細(xì)報(bào)銷范圍和待遇。